O: buen estado general, AVD 6/6. Urocultivo negativo.
E: incontinencia urinaria de esfuerzo.
P: diagnóstico: --
P tto: ejercicios de kegel, tolterodina.
La paciente se presentó a la consulta con una lista con sus problemas y a todos ellos los ubico en un mismo orden de prioridades. A mí me dio la sensación de que el tema de la incontinencia lo quiso minimizar como si no fuera importante. La dra, con buen criterio, indagó y resultó que este tema le limitaba un poco su vida social a veces.
Durante la misma rotación se presentó otra paciente con el mismo problema y también la estaban tratando con ovulos de estriol.
Se me presentó la duda de cuáles eran los beneficios y las indicaciones de cada una. Además, ninguna de las dos pacientes conocía sobre los ejercicios que existían para trabajar los músculos de esa zona.
Serán mejores los ovulos que los antimuscarinicos? Al ser locales tendrán menor incidencia de efectos adversos? Las indicaciones son las mismas???
Saludos!!!!
Hola Mer!
ResponderBorrarMe parece haber escuchado durante mi rotación a los óvulos de estriol. Así que es bueno recapitular y saber bien para que se usa.
OVULOS DE ESTRIOL: Se utiliza para la atrofia del aparato genital femenino bajo, relacionada con déficit de estrogenos. Prevención de infecciones recurrentes de la vagina y aparato genital bajo. Manejo de molestias miccionales e incontinencia urinaria leve. También para el tratamiento pre y pos-operatorio en mujeres posmenopáusicas sometidas a cirugía vaginal. Es de corta duración de acción y solo puedo utilizar un ovulo por día. Sus efectos colaterales se dan mas que nada a nivel local como prurito o irritación local.
TOLTERODINA: Se usa para tratar la vejiga hiperactiva. Relaja los músculos de la vejiga. Leí que como beneficio puede mejorar la calidad de vida asociada a la incontinencia urinaria (que en algunos casos se ve muy alterada) Como efectos adversos: el mas frecuente xerostomia. También Gastrointestinales.
Los dos fármacos se utilizan para el mismo problema (Incontinencia urinaria) pero en distintos grados (leve - moderada-grave). Yo creo que habría que elegirlo dependiendo del grado pero también consultando con la paciente ya que las vías de administración son completamente distintas. Lo que es fácil y cómodo para una, puede no serlo para otra.
Me parece buena la estrategia de que los pacientes mayores vayan con una lista de problemas/preocupaciones y junto con el Dr puedan ir estableciendo grados de importancia. Sin dudas creo que seria útil para aplicar.
Hola Mer! sumando a lo que dijo Mai y a tu pregunta si tienen las mismas indicaciones, encontré que no. En este articulo: http://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-articulo-vejiga-hiperactiva-mujer-tratamiento-farmacologico-13109618, comenta claramente que los estrógenos no demostraron eficacia en el tratamiento de la incontinencia, hasta incluso, pueden empeorarla.
ResponderBorrarMai comento que el estrogeno se utiliza para tratar la atrofia y es importante considerar que casi la mayoría de las mujeres padecen este mal. La atrofia urogenital puede confundirse con los síntomas de la urgencia miccional y por eso es valido recomendar un tratamiento asociado, entre los antimuscarinicos (para el tratamiento de la incontinencia) + los estrogenos (para el tratamiento de la atrofia urogenital).
Se demostró que el tratamiento sinergico posee mejores resultados que el utilizar una sola droga, por ende no poseen la misma indicación (ya que actúan de diferente forma, en diferentes patologías) pero ambos están recomendados utilizarse conjuntamente para la incontinencia.
Así que en este caso estoy de acuerdo con la decisión del medico de agregarle el antimuscarinico, entiendo que los óvulos de estriol no le dieran un buen resultado actuando en monoterapia.
En cuanto a la pregunta de cual de los dos es mejor, al ser fármacos utilizados para fines distintos, no podrían compararse, pero sin duda en un caso de incontinencia, si tengo que elegir uno de los dos, me quedaría con un antimuscarinico como tratamiento de priemera linea.
Hola: con respecto a la Tolterodina y los efectos adversos en ojo esta relatada la xeroftalmia (3%), alteración visual(2%), pero no encontré que le altere la presión ocular (pero hay que usarla con precaución en pacientes con glaucoma de angulo cerrado, creo que no es el caso. Por otro lado , yo encontré que inicialmente esta recomendado iniciar tratamiento local con estrogenos y habría que esperar tres meses antes de añadir otra droga para evaluar resultados (en Up t date) y como nos comentan Mailen y Agus se usan antimuscarinicos para vejigas hiperactivas que no mejoraron con las otras estrategias. Seria interesante saber algo mas de esta paciente en cuanto a duración de sintomas, intensidad, en que momento parecen, que pruebas terapéuticas se realizaron con ella, y si hace los ejercicios de Kegel
ResponderBorrarHola Mer!
ResponderBorrarYo encontré lo mismo que Agus! Los óvulos son utilizados para la atrofia urogenital manteniendo alto el nivel de estrógenos; esto impide que se produzca atrofia vesical y uretral, lo que llevaría a una incontinencia urinaria.
Mientras que por otro lado, la tolterodina se utiliza para el tratamiento de la vejiga hiperactiva (los músculos se contraen incontrolablemente y causan incapacidad para controlar la micción).
Respecto a los efectos adversos
-estriol: factores tromboembólicos, cáncerde mama, trastornos renales o hepáticos, prurito local.
-tolterodina: gastrointestinales y efectos antimuscarínicos (constipación, sequedad de boca y ojos, visión borrosa)
Según lo leído y mi interpretación, en esta paciente serían más efectivos los antimuscarínicos, ya que a los 72 años ya se encuentra en una etapa posmenopáusica avanzada y los estrógenos no creo que prevengan la atrofia vesical, sino que por ahí ya la presenta. Además los óvulos aumentan el riesgo de cáncer de mama y ovarios.
Junto con los antimuscarínicos le diría que realice los ejercicios de kelge para fortalecer los músculos de la pelvis
Seria interesante saber algo mas de esta paciente en cuanto a duración de sintomas, intensidad, en que momento parecen, que pruebas terapéuticas se realizaron con ella, y si hace los ejercicios de Kegel
ResponderBorrarVivian! Son buenas tus preguntas, me olvide de aclararlo! Los síntomas vienen hace bastante, no se con certeza cuánto tiempo pero ella decía años. La intensidad es difícil saberla porque ella minimizaba el síntoma pero en algún momento dejo ver que ella usaba supositorios y que tenía que cambiarlos 2-3 veces por día. Nunca le realizaron pruebas terapéuticas, de hecho fue lo que llamó la atención de la dra (a diferencia de la paciente que vino después que si tenía hecho un residuo postmiccional y un test urodinamico).
Los ejercicios de kegel se los presentaron por primera vez en esta consulta, ella no los conocía y no sabía de su existencia.
En cuanto a lo oftalmologico no tengo idea que tenía, pero parecía ser una preocupación para ella.
Gracias por la información!!!! Muy buena!!!
Hola! Me gustó leer toda esta información, va a ser útil para cuando cursemos uro. Creo que estuvo muy bien la doctora en saber reconocer la prioridad de este problema de su lista de problemas, fue perspicaz.
ResponderBorrarEn cuanto a lo último que agrego Mer, no valdría la pena pedir esos estudios de residuo postmiccional y el test urodinámico?
Por mi parte, me dio mucha intriga saber más de los ejercicios de Kegel:
La falta de ejercicio la musculatura del suelo pélvico genera que a traves de los años se vaya perdiendo el tono. Esto se agrava, en el caso de las mujeres, después del embarazo y parto.
Los ejercicios de Kegel están recomendados para ambos sexos y a cualquier edad ya que nos ayudan a potenciar y fortalecer esta musculatura. Estos ejercicios son recomendados sobre todo en la etapa post-parto de las mujeres y después de una cirugía de próstata en el caso de los hombres.
Los beneficios de hacerlos son un control mayor de la incontinencia, tanto urinaria como fecal, así como beneficios en el plano sexual para ambos sexos.
Los ejercicios de Kegel no requieren un movimiento visible del cuerpo, ya que lo que se trabaja es la musculatura interna, por eso pueden hacerse en cualquier lugar. Lo ideal es realizarlos sentados, aunque pueden hacerse en decúbito en el caso de principiantes para evitar la fuerza de la gravedad.
Se coloca la cadera en una posición neutra (ni en anteversión ni en retroversión) y se realiza el movimiento de la musculatura del suelo pélvico en cuatro fases:
1. Contracción y elevación de la musculatura.
2. Mantenimiento de esa posición.
3. Vuelta a la posición inicial.
4. Finalmente, relajación.
Se debe obtener una "sensación de cortar el pis". Ni el tronco ni el resto del cuerpo deben moverse.
Me pareció interesante porque un médico de familia puede conocerlos y enseñarlos fácilmente en el consultorio. Dejo un link con una foto que ilustra estos ejercicios y además los explica. Hasta me parece oportuno que el médico tenga algunas copias en el consultorio para darle al paciente o quizás por vía online.
Besos!!
Ejercicios: http://fisioterapiabailio.com/wp-content/uploads/2017/02/Kegel-Ejercicios.jpg
Belu! Me intereso mucho la pregunta que hiciste, no sabia mucho sobre como se la estudia asi que busque si la sociendad argenina de urologia tenia la respuesta. Encontre un algoritmo diagnostico en el cual, como siempre, el interrogatorio es por donde se comienza, tratando de comprender al paciente y haciendo que este trate de contar estos sintomas que pueden ser muy vergonzozos. Es importante preguntar sobre las caracteristicas de la perdida de orina. Principalmente el volumen, la frecuencia y si era "indeciso" el chorro y si debia hacer fuerza para el mismo o no. Encontre una tabla en UpToDate que segun el atriculo tiene una sensibilidad de 77% y especificidad del 78% para diferenciar entre los principales tipos de incontinencia por lo cual me parecio bastante util. Que puede ser: incontinencia de orina de esfuerzo
ResponderBorrar(I.O.E.), incontinencia de orina de urgencia (I.O.U.) ó incontinencia de orina mixta (I.O.M.).
Ademas de esto, el diagnóstico del tipo de incontinencia se basará además en el examen físico y estudios complementarios.
Otros elementos a evaluar son la presencia de residuo post miccional e infección urinaria.
Ya con todo esto, podemos tener un diagnostico presuntivo por lo que se debe seguir indiacando un tratamiento adecuado. Estas pueden ser terapias conductuales (disminuir ingesta de líquido), farmacológicas (estrógenos en la I.O.E. ó
anticolinérgicos en la I.O.U.) y/o kinésicas (fisioterapia, electroestimulación, biofeedback).
Si no responden a los tratamientos, se deberia llegar a un estudio de mas envergadura como es la evaluacion urodinamica que se la puede complementar con endoscopia o algun tipo de imagenes, en este punto ya entra mas en el campo del especialista.
En cuanto a los estudios, el Residuo postmiccional no es un estudio que se pide en la primer consulta pero puede ser util cuando el diagostico no es certero o cuando la terapia inicial no funciona. Como su nombre lo indica, el estudio mide el residuo e orinna que queda en la vejiga que, si es muy alto es anormal y tiene mayor relacion con algunos tipos de incontinencia urinaria como el poco movimiento de el musculo detrusor.
Test urodinamico: El test urodinamico es muy controvertido, como anteriormente lo nombre la asociacion no lo recomienda como primer estudio y en los atriculos que busque dicen que no se sabe actualmente cuan util es para esclarecer un diagnostico o si es mas util que un correcto interrogatorio con examen fisico. El estudio consta de varias mediciones para finalmente saber la funcion vesical. Mide la presion y el volumen del fluido en la vejiga durante el llenado, la reserva y la miccion de orina.
Se indica principalmente en mujeres con incontinencia de estres o incintinencia mixta. Tambien ayuda mas que nada en el diagnostico de causa en la incontinencia por rebosamiento.
Sabiamos bastante poco sobre incontinencia urinaria y ahora sabemos un poco mas, la mujer esta con sintomas hace mucho tiempo y la medicacion al parecer no esta funcionando como deberia. Es muy buena la recomendacion de los ejercicios pero opino que ahondar todavia mas en la causa de la misma mediante interrogatorio y examen fisico seria de muy buena practica. Ademas las pastillas de ovulos de estirol no se si estan bien indicadas o son necesarias para esta paciente.
Les dejo los links por si les interesa! No me dejo publicarlo junto por la cantidad de palabras :(
ResponderBorrar- Sociedad Argentina de Urologia - http://www.sau-net.org/publicaciones/lineamientos-diagnostico-tratamiento/consenso_incontinencia.pdf
- Generalidades de la incontinencia urinaria en mujeres - https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-women-with-urinary-incontinence?source=search_result&search=residuo%20posmiccional%20incontinencia%20urinaria&selectedTitle=3~150#H21989865
- Test rapido para ver que tipo de incontinencia tiene - https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F72319&topicKey=PC%2F6874&rank=3~150&source=see_link&search=residuo%20posmiccional%20incontinencia%20urinaria
- Articulo sobre test urodinamico - https://www.uptodate.com/contents/urodynamic-evaluation-of-women-with-incontinence?source=see_link
Saludos!!