S: se presenta a la consulta una señora de 58 años luego de haber asistido a la interconsulta con hematología.
O: tuvo un episodio de PTI en 2012, la cual parecía haberse solucionado después de realizarle una esplenectomía. El año pasado luego de un hemograma de control se detectó que tenía sólo 50.000 plaquetas, por lo cual se comenzó un seguimiento de las mismas. El conteo del último mes fue de 38.000 plaquetas y fue derivada a hematología.
La paciente no presenta ningún sangrado activo.
E: recidiva de PTI
P: el tratamiento que le propuso la hematóloga fue con prednisona pero la paciente se negó a llevarlo a cabo porque no quiere engordar.
Ante esta consulta la paciente le preguntó a la doctora si había otro tratamiento posible. Ella le explicó la importancia del tratamiento con GCC para que eliminen los auto-anticuerpos que estan destruyendo sus plaquetas. A pesar de esta explicación la paciente quería saber otra terapéutica y la Dra le dijo que debía investigar.
Conocen otro tratamiento para personas con PTI que ya han sido esplenectomizadas??
Conocen otro tratamiento para personas con PTI que ya han sido esplenectomizadas??
Agus, estuve buscando informacion y encontre un paper: http://www.sap.org.ar/uploads/consensos/p-uacuterpura-trombocitop-eacutenica-idiop-aacutetica-consenso-sobre-diagn-oacutestico-y-tratamiento.pdf
ResponderBorrarSi bien es de la sociedad argentina de pediatria creeria que alude a PTI de cualquier rango, no estoy segura.
Lo que explica, en resumen, es que los pacientes con PTI, que ya tuvieron una esplenectomia y aun asi persisten sus sintomas, se les puede administrar inmunoglobulinas anti-D 50 a 70 µg/Kg dosis unica en pacientes Rh positivos o IgGIV. Si eso no da resultado tambien se puede intentar con interferon, ciclosporina, azatioprina, vincristina, vinblastina, ciclofosfamida y danazol, es decir, todos inmunomoduoladores. Ademas el articulo indica que el tratamiento que nombre arriba es para PTI cronica, en el caso de un episodio agudo, el tratamiento es diferente. Quisiera saber si la medica le dio otras opciones a la paciente y de no ser asi tambien me pregunto si las alternativas que encontre tienen algun factor adverso que evite ser indicado,como por ejemplo una baja relacion costo/efectividad.
Tambien me surgio una duda cuando busque sobre los anticuerpos ya que no pude hallar demasiada informacion y los anti-D me figuran solo para mujeres embarazadas. http://www.sah.org.ar/revista/numeros/05%20Uso%20de%20inmunoglobulina%20vol%2019%20n3.pdf aca dejo la direccion de otro articulo donde comenta brevemente el uso de las inmunoglobulinas para el tratamiento de la PTI.
Agus!! Estuve buscando y encontré varias cosas sobre el tratamiento que claramente está indicado en esta paciente (si bien no tiene clínica de sangrados, el recuento plaquetario de 30 mil es indicación de tratamiento).
ResponderBorrarDentro de las terapias de primera línea, los agentes más utilizados para el tratamiento inicial de PTI son glucocorticoides (como le indicaron) e inmunoglobulinas intravenosas (IVIG). Otra opción es anti-RhD intravenoso, que es un tipo de inmunoglobulina que resultaría efectiva en pacientes Rh+ que NO estén esplectomizadas (por lo que esta última NO SERÍA UNA OPCIÓN).
El articulo recomienda el uso de glucocorticoides por sobre la IVIG por las ventajas en la administración y el bajo costo de estos. Además menciona que son seguros y bien tolerados a corto plazo. Esto último no podríamos asegurarlo en tu paciente dado que por lo que contas el tratamiento sería bastante prolongado.
Por otro lado IVIG incrementa el recuento plaquetario mucho más rápido que los GCC, por lo que se prefiere en pacientes con sangrados activos, en pacientes que necesitan un procedimiento invasivo urgente o en pacientes que no toleren los efectos adversos de los GCC.
Dentro de las terapias de segunda línea se encuentran la esplenectomia, el rituximab, agonistas de los receptores de trombopoyetina o terapias inmunosupresoras, que son terapias apropiadas para pacientes que continúan con sangrados clínicamente significativos, recuento plaquetario menor a 10 mil y algunos pacientes con un recuento de entre 20 mil y 30 mil plaquetas luego de una terapia de primera línea.
A modo de conclusión opino que quizás la terapia con IVIG podria considerarse en esta paciente aunque no sé si estará disponible en Argentina. Otra opción podría ser una terapia inmunosupresora, pero al no tener sangrados activos no sé si es recomendable.
Esta información la obtuve del uptodate. El artículo se llama ITP in adults: initial treatment and prognosis.
Espero sirva!!!!
Besotesssss ������
Hola Agus: que dasafios que plantea esta paciente!!! en la cual un tratamiento de primera linea no es aceptado por los probables efectos adversos, por lo cual se plantean otras terapéuticas que tienen también efectos adverso complejos , riesgosos y son mucho mas caras. Pero hay que compartir con la paciente los riesgos y beneficios de las diferentes propuestas y tomar una decisión compatida. La evolución esta muy bien, solo en la parte de O esta el relato de parte de la historia de su PTI que debería ir en S. Muy buenos los aportes de Agustina y Mercedes!!!! Felicitaciones !! Hay equipo!!
ResponderBorrarHola! Buscando información llegué hasta los mismos artículos y coincido en que los efectos adversos de las otras terapéuticas merecen también cierta concideración. Creo que el trabajo más fuerte que tiene que hacer un doctor frente a una situación así no es solamente buscar una alternativa frente a la negación de la primera opción por razones estéticas (no por ello menos importantes), pero sí debe explicar los EA de todas las opciones, porque quizás la paciente termine optando por los GCC. Creo que esta en su derecho de conocer todas las opciones.
ResponderBorrarMe pareció interesante compartir la clasificación de las PTI que encontré:
PTI de reciente diagnóstico: Se alcanza remisión completa (tres recuentos
plaquetarios ≥100 x 109/L consecutivos) antes de los 3 meses de evolución. Se observa
en aproximadamente 50% de los casos.
PTI persistente: Persisten recuentos plaquetarios <100 x 109/L entre los 3 y los 12
meses de evolución. Se observa en aproximadamente 30% de los casos.
PTI crónica: Persisten recuentos plaquetarios <100 x 109/L luego de los 12 meses de
evolución. Se observa en aproximadamente el 20% de los casos. Un porcentaje
importante de los pacientes pediátricos - 20-50% en distintas series - alcanza remisión
completa espontánea luego de años de evolución.
PTI recidivante: Se produce una caída del recuento plaquetario por debajo de 100 x
109/L luego de haberse alcanzado remisión completa y que la misma se haya sostenido
durante meses o años. Se observa en 2-4% de los casos.
Me sorprende lo poco frecuente que parece ser la recidiva. Además la esplenectomía es un tto de segunda línea con el cuál se logra una respuesta el 80% de las veces, de las cuales 2/3 logran respuesta sostenida.
Dejé colgado el link de donde saqué esa información y en el cual también están todas las opciones terapéuticas, de 1º, 2º y 3º línea, así como tratamientos en fase experimental y los tratamientos de emergencia.
ResponderBorrarBesos!
Hola Agus!!! Muy bueno tu caso y como dice Vivian, es un gran desafío. Por un lado, me parece importante el aporte de Belu para poder situarnos bien en que "etapa" de la enfermedad se encuentra tu paciente y cuales son los criterios de cada una.
ResponderBorrarEncontré una GUIA 2015 de manejo de la SOCIEDAD ARGENTINA DE HEMATOLOGIA, donde repite un poco esta clasificación y cuenta como tratar a cada uno. En los adultos refractarios, destaca que son pacientes con ALTO RIESGO DE MUERTE por hemorragias, lo cual me asusto. Porque no leí en tu post que le haya indicado un tratamiento urgente. Como recomendación, ademas de lo mencionado por Mercedes (como: rituximab - agonistas RTPO - Glucocorticoides) sugiere descartar como causa de recaída H. Pylori, puede dar una PTI secundaria, tal vez seria útil descartarlo mientras se incia un tratamiento para poder levantar su recuentos plaquetarios.
Coincido con Belu que lo mejor seria mostrarle todas las opciones, explicarle bien cuales son sus efectos, sus posibles efectos adversos, etc y juntas tomar la decisión.
Si alguien quiere la guía avíseme porque la descargue!
Besos!