3º consultorio Agus. R !

S: Se presenta al consultorio una paciente de 42 años de edad que concurre para pedir una receta de omeprazol 20 mg debido a síntomas de pirosis causados por una hernia hiatal de varios años de evolución.  Refiere tomar estos fármacos, los cuales no tiene indicados, diariamente hace mas de 5 años.

O: Sin particularidades.

E: Pedido de antiácidos.

P diagnostico: --
P terapeutico: entrega de receta: omeprazol 20 mg/dia.

En este caso, se presenta al consultorio una paciente con pirosis crónica, causada por una hernia hiatal de larga data. La paciente tenia realizadas varias VEDA con toma de biopsia y H. pylori negativo. La paciente comenta que toma estos fármacos diariamente y los deja cuando no tiene tantas molestas (una semana). La doctora le receto el omeprazol y realizo una nueva derivación con gastro ya que le recordó a la paciente que estos farmacos no los puede tomar de por vida.

Acá me planteo varias dudas; primero: fue correcta la desicion de recetarle nuevamente omeprazol? sabiendo que lo toma cronicamente; segundo, la paciente ya fue al gastroenterologo y le ralizaron varias VEDA, la derivación nuevamente  tiene como fin una nueva intervencion?

Besoss!

Tercer consultorio Mailen

Finalmente llego mi tercer rotación por consultorio! El caso que traigo no es muy completo pero me llamo la atención.

S: Paciente de 32 años de edad que viene a la consulta a realizarse un PAP. No se encuentra en pareja estable, se cuida con preservativo. 
O: 63 kg (lo que la puso contenta porque antes estaba en 65kg)
E: PAP
P: Plan diagnostico: -
Plan terapéutico: Reforzó el uso de preservativo para evitar contagio de ETS. 

Antes de que entrara, la Dra me comento que en la consulta anterior ella le había preguntado acerca de la criopreservacion de óvulos, ya que estaba interesada en hacerla. 
Mi cara seguro me delato, pero me quede sorprendida de que alguien tan joven pensara en eso. Las pocas veces que lo escuche en gente joven, se dio en el contexto de un cáncer o enfermedades con tratamientos agresivos. 

¿Tienen idea de como se realiza? ¿Cualquier mujer puede hacérselo? ¿Que piensan de la decisión o "casi decisión"de esta paciente?

Buen finde :)

3º consultorio Agus S.

S: Paciente masculino de 57 años consulta por pirosis. Sin factores de riesgo, una persona muy preocupada por su estado de salud y muy demandante. Viene para chequear los resultados del laboratorio y para que se den una idea se sabia de memoria los valores de las cosas. La doctora le pidió serología para H. pylori por los síntomas que manifestó y porque previamente tuvo esofagitis

O: serología positiva para H.pylori

E: infección por H. pylori

P terapéutico: doble tratamiento antibiótico e inhibidores de la bomba de protones
P dx: VEDA para descartar úlcera gastroduodenal

El paciente antes también había tenido una serología positiva para H. pylori que en su momento no se trató porque se encontraba asintomático. Ahora le recomendó que haga el tratamiento completo creo que por dos semanas.

Las preguntas son en que pacientes debe realizarse diagnóstico para H. pylori? Se trata en todos los casos? Siempre se realiza la VEDA?

Espero que les guste! Besos!

3º consultorio Belén

Hola! Les presento a la paciente de mi tercer consultorio, que me dio pie para hacer el trabajo sobre decisiones compartidas:

S: Paciente mujer de 18 años de edad, que asiste a la consulta, acompañada por su madre, por un CPS (Control periódico de salud) y para recibir asesoramiento anticonceptivo. Vive en capital con sus padres, está por empezar la carrera de medicina, .

O: Peso: 48 kg; Altura: 1,61 mts; IMC: 18,5 ; TA: 11/6 ; Auscultación cardíaca normal.

E: Control periódico de salud.

P: Recomendaciones sobre alimentación saludable y explicación sobre métodos anticonceptivos.
              Inicia tto con ACOC de 30 mcg de EE y 150 mcg de levonorgestrel.

La chica vino acompañada por su madre, ella la veía más flaca y era la que se quejaba de que no come bien porque se va a dormir sin cenar. La verdad es que después de pesarla y medirla la doctora simplemente trató de dejarla tranquila a la mamá porque su peso está dentro del límite normal, y le dio algunos concejos de alimentación saludable a la paciente. La mamá estaba bastante "metida" y la doctora logró darse cuenta de esto, por lo que muy amablemente le pidió a la señora que se retirara para hablar a solas con la hija. Es así como la hija se animó a pedirle a la doctora las pastillas anticonceptivas que "estan tomando todas sus amigas". Le preguntó si estaba teniendo relaciones y dijo que sí aunque no esta de novia, por lo que la doctora reforzó la utilidad de además usar siempre el preservativo para evitar las ETS. Le hizo un interrogatorio rápido pero eficaz para asegurarse que podía recetarle las ACO (descartó antecedentes personales de cáncer ginecológico, le preguntó por algun trastorno de la coagulación conocido, por alguna enfermedad hepática conocida y por si fuma - aunque siendo tan jóven creo que no llega a ser una contraindicación para las ACO ya que el riesgo trombótico es bajo- y le hizo la receta de los ACO. Por último le explicó cómo tomarlos.

Lo que no hizo fue explicarle los otros métodos anticonceptivos. ¿Creen que hacía falta si ella ya estaba decidida por ese método ya que sus amigas usan el mismo? Tampoco aprovechó a pedir un screening para HIV ni ninguna otra ETS, ustedes que hubieran hecho?

Mi última pregunta es, está bien ese interrogatorio para poder recetar las ACO?

Besos!

2º consultorio Agus R !

S: Se presenta al consultorio una mujer de 45 años con anemia ferropénica de 10 años de evolución.  Actualmente se encuentra en tratamiento con sulfato ferroso 300 mg/día y consulta por síntomas de constipación. La paciente le pregunta a la doctora si existe la posibilidad de cambiar a otra droga que cause menos síntomas.

O: Sin particularidades.

E: Constipación de causa farmacológica.

P diagnostico: --

P terapéutico: Disminuir la dosis de la droga actual a 125 mg/día.

Esta paciente posee anemia ferropenica desde hace 10 años y tiene periodos de remisiones y recaídas; se realizo una videoendoscopia alta y bajo que arrojo resultados normales. En noviembre del año 2016 le hallaron anemia en el hemograma nuevamente y decidieron medicarla con sulfato ferroso, pero este le produjo síntomas de constipación, por lo que decidió discontinuar el fármaco hasta consultar con su médico de familia.

La doctora busco una droga diferente pero comento que los nuevos suplementos además de hierro traen vitaminas como la B12, y eso empeora los síntomas de constipación, por lo que le recomendó disminuir la dosis a 125 mg/día (es decir, una pastilla por día, aunque su indicación inicial eran dos pastillas por día, en total 300 mg/día).

Ante esta situación yo me pregunto si no es recomendable que consulte con un hematólogo, ya que me sorprende el hecho de que tenga anemia hace 10 años y aun desconozcan la causa. Otra duda que me planteo es si no podrían administrarle algún laxante para paliar los síntomas de constipación, ya que el hierro lo debe seguir tomando igual. Fue prudente disminuir la dosis de hierro en vez de mantenerla, y agregarle laxantes?  Cuentenme que opinan!!

Besos! J

Tercer consultorio Mercedes

S: paciente de 72 años consulta por control. Había sido tratada recientemente por ITU y ya se encontraba asintomática. Refiere incontinencia urinaria tratada con colpoestriol (ovulos con estriol utilizado para tto de incontinencia urinaria leve), pero no está conforme. Además, tiene indicado tolterodina (antimuscarinico) que toma a demanda y solo algunas veces (ella tiene problemas oftalmologicos y tiene miedo por eso). 

O: buen estado general, AVD 6/6. Urocultivo negativo. 

E: incontinencia urinaria de esfuerzo. 

P: diagnóstico: -- 

P tto: ejercicios de kegel, tolterodina. 

La paciente se presentó a la consulta con una lista con sus problemas y a todos ellos los ubico en un mismo orden de prioridades. A mí me dio la sensación de que el tema de la incontinencia lo quiso minimizar como si no fuera importante. La dra, con buen criterio, indagó y resultó que este tema le limitaba un poco su vida social a veces. 

Durante la misma rotación se presentó otra paciente con el mismo problema y también la estaban tratando con ovulos de estriol. 

Se me presentó la duda de cuáles eran los beneficios y las indicaciones de cada una. Además, ninguna de las dos pacientes conocía sobre los ejercicios que existían para trabajar los músculos de esa zona. 

Serán mejores los ovulos que los antimuscarinicos? Al ser locales tendrán menor incidencia de efectos adversos? Las indicaciones son las mismas??? 

Saludos!!!! 

Segundo consultorio Mailen

Hola a todos ! Esta es una paciente de mi segundo consultorio.

S: Paciente  femenina de aprox. 70 años con antecedente de internación psiquiátrica, hipocondríaca y que consume varios fármacos para mantenerse estable. Actualmente se encuentra bajo tratamiento controlado por la Clínica ya que dejo de ir al psiquiatra. En las ultimas semanas, concurrió al consultorio exigiéndole a la Dra que le haga un parasitologico ya que ella fervientemente creía que tenia parásitos intestinales a los cuales relacionaba con un malestar matutino ("como que algo la apretujaba por adentro"). La Dra no creía que debía hacérselo, por lo que consiguió que otro medico se lo indicara. Esa tarde llego al consultorio para, entre otras cosas, ver el resultado del estudio.

O: -

E: Se la cita cada 15/20 días para controlar su tratamiento y para evitar que acuda al consultorio TODOS los días. En el coprocultivo, el resultado fue: Blastocystis Hominis.

P: Como plan diagnostico, no se le indico nada.
Como plan terapéutico: se le explico que eran parásitos que forman parte de la flora habitual. Se le explico ademas el posible tratamiento, sus ventajas y desventajas. Insistió en concurrir a una consulta con un gastroenterologo de la cual no convencerla para que NO lo haga.

Chicos no saben lo que fue esta paciente. TODO era un problema. Muy verborragica. Muy demandante. Quede agotada mentalmente con ella.

Como preguntas: ¿Saben si a pesar de que es parte de la flora habitual del intestino, tiene que tratarse si desarrolla en cultivo? ¿ La eficacia del tratamiento? 

Buen finde ♥

Tercer consultorio Facundo Serra

S: Paciente masculino de 61 años que viene de sobre turno, ayer fue a la guardia por gran ardor al orinar. No fue tratado de forma correcta según su criterio, por lo que se retiro antes de tiempo sin saber su diagnostico. Allí se le pidió urocultivo.

E: Veo urocultivo, tiene crecimiento de E.coli

O: Paciente Molesto. Busca Tratamiento inmediato.

P. Diagnostico: -
P. Tratamiento: Tratamiento norfloxacino.

La consulta fue poco usual, antes de la misma la medica me advirtió algunos mails "subidos de tono" en la cual la esposa del paciente pedía que se le conceda un ratito del tiempo de la medica a el paciente. Esperábamos una pareja que este enojada con todos, hasta me advirtió la medica que habían muchas chances de que ellos no quieran que me quede y que este listo para retirarme.
Mi pregunta es si estaba indicado ese antibiótico, nosotros en clínica dimos que se daba TMS como tratamiento empírico. Saben si la norfloxacina era mas eficiente o reducía en días los síntomas de la ITU?
Ademas este paciente presentaba litiasis biliar que se hizo sintomática hace un año. Se que es indicación quirúrgica recién ahí. Se les ocurre porque?
Al final el paciente fue comprendido y se fue contento, la medica pudo trabajar muy bien su enojo con el plan de salud aunque dudo que vuelva a la guardia
Un saludo a todos!

Segundo consultorio Agustina Saraví

S: Paciente femenina de 33 años, a quien hace 2 años, a partir de un análisis de orina del chequeo general se le detectó hematuria microscópica asintomática. Tras una orina de microscopia de fases se detectaron eritrocitos dismórficos, lo cual llevo a pensar en una hematuria por causa glomerular. La hematuria no esta acompañada de proteinuria.
Por esto fue derivada al servicio de nefrología donde aún no conocen la causa de esta hematuria y piensan en hacerle una biopsia renal para ver si dan con el diagnóstico.

Además tiene endometriosis diagnosticada hace un año atrás por dolor abdominal relacionado con los ciclos menstruales. En ese momento se detectó mediante una eco TV un quiste en el ovario, por lo que decidieron sacarlo y allí detectaron nuevos focos de endometriosis. Hace 6 meses se le detectó un pólipo endometrial, por lo que está en seguimiento con ecografías periódicas.

O: --

E: hematuria microscópica asintomática

P terapéutico: --
P diagnóstico:  antihialuronidasa, anti-DNasa B, C3, C4, anticuerpos antilúpicos, ANCA, anticuerpos anti-MBG, inmunoglobulinas A, G y M, serología del virus de las hepatitis B y C. (entre otros anticuerpos que recuerdo que le pidió la doctora)

Qué causas de microhematuria conocen que puedan ser compatibles con esta paciente? Seguirían buscando la causa de esta microhematuria asintomática? Creen que es necesario realizar una biopsia renal por este motivo con los efectos adversos que esto podría traer?

Fue una paciente que me llamó mucho la atención por todo lo que presentaba, espero que haya quedado claro el caso.
Besos!

2º consultorio Belén

S: Se presenta al consultorio una paciente de 90 años de edad, quien hace controles seguidos por su preocupación por no bajar de peso. Tiene muy buen estado general y anímico, acaba de volver de un viaje a Brasil. Vive sola y viene acompañada por la hija. Dice haber comenzado a sentir las piernas más frías desde hace 2 meses, y tiene calambres por la noche. Tiene antecedentes de TVP hace 2 años.

O: Peso: 49,7 kg (200 gr menos desde el último control); pulso pedal, tibial posterior y poplíteo normales en ambas piernas, el frío no se constata a la palpación. No presenta edema en ninguna pierna.

E: CPS

P: Motivación alimentaria. Complejo vitamínico por 2-3 meses (Polper B12)

Disculpen que no es un caso tan interesante como los que subieron otros, esta fue la única paciente que vi en mi rotación. Me pareció que la señora consultaba más por el hecho de sentirse cuidada que por una verdadera preocupación médica. La doctora le explicó que las vitaminas le servirían de doble función: para aumentarle el apetito y para mejorarle los calambres. Tuve dudas al respecto y cuando se fue la paciente le pregunté sobre los efectos de las vitaminas para los calambres. Me explicó que en realidad no hay evidencia de ello pero que como no presentaba ningún signo de trombosis y ahora está comenzando a hacer más frío, le dio las vitaminas más que nada para darle "algo" y que se sienta cuidada.

Sin embargo, no es la primera vez que escucho que las vitaminas sirven para aumentar el apetito, alguien sabe si esto sí es cierto, y por qué mecanismo lo aumenta?

Besos!

1º consultorio Agus. R!

S: se presenta al consultorio paciente femenina de 65 años; es  hipertensa, en tratamiento con enalapril de 5 mg y posee antecedentes de artrodesis cervico-lumbar (cirugía que fija las vertebras para evitar nuevas hernias discales); actualmente toma tramadol 50 mg cada 6 hs. Consulta por calambres nocturnos en miembros inferiores que la aquejan diariamente y le pide al médico algún tratamiento no farmacológico para el mismo, ya que no quiere agregar una nueva pastilla a su lista.

O: TA 130/85

E: espasmos musculares gemelares nocturnos.

P diagnostico: --

P terapéutico: elongación de los gemelos y un vaso de agua tónica antes de ir a dormir.

Esta paciente consulto por calambres en sus gemelos, casi, diariamente; al estar medicada con dos fármacos, opto por un tratamiento no farmacológico, y el doctor le recomendó ejercicios de estiramiento, y lo que más me llamo la atención, un vaso de agua tónica antes de dormir.

¿Alguno sabia de le existencia de este tratamiento? Yo no lo había escuchado nunca hasta ese momento. Saben la diferencia entre dar total magnesiano y agua tónica? O si hay alguna nueva evidencia que recomiende y avale esta práctica?

Besos!

Segundo consultorio Mercedes

S: Paciente de 69 años, ex tabaquista, hipertensa, sedentaria y dislipidemica, que fue sometida hace 6 meses a cirugía de revascularizacion miocardica por lesiones en arteria DA, circunfleja y coronaria derecha y reemplazo biológico de válvula aortica por insuficiencia severa. Actualmente sus valores están controlados, no fuma y hace actividad física. Consulta por dolor toracico que se presenta en actividad y que cede solo. Refiere que esta muy preocupada por temas laborales y que le oculta información a su marido. Subió de peso (70 kg anteriormente). Está tratada con AAS, bisoprolol, rosuvastatina y omeprazol.

O: TA 130/90 mmHg, 77 kg.

E: Angina de pecho.

P diagnostico: SPECT, laboratorio.
P terapéutico: retomar actividad física, dieta. Blanquear la situación con su marido e intentar minimizar sus preocupaciones.

La paciente concurrió a la consulta con la medica de familia luego de haber visto al cardiólogo y fue este ultimo el que indico el SPECT. Además le había indicado una ergometria. Ella pregunto si hacia falta hacer los dos y la Dra le dijo que no, que con el SPECT era suficiente.
Que les parece?? Era necesario pedir los dos estudios?? Les parece que es mejor el SPECT que la ergometria en este caso, o al reves??

Saludos!!!

Primer experiencia en Consultorio MF

Hola a todos! Recién ayer tuve mi primer rotación del año. Sinceramente me sentí muy cómoda con la  Dra que me tocó. Debido a que solo se presentaron dos pacientes, tuvimos tiempo de conversar acerca de los pacientes que iban a entrar (me contaba desde hacia cuanto los conocía, cuales eran sus principales problemas de salud y algún datito extra)  y también pudimos hablar acerca de la especialidad (Medicina Familiar) en si. Voy a relatar la situación que vivimos con la primer paciente que vimos.

S: Paciente de 70 y pico de años con fibromialgia y antecedentes de depresión. En el pasado abusó de fármacos (analgésicos con corticoides), situación que logro superar gracias a insistencia medica y tratamiento con psicoanalista. En Octubre del 2016  Se encontraba con sobrepeso (78kg) y un sindrome metabolico) - Mide 1.63 mts. Solo con dejar los fármacos,  al día de hoy pesa 60.7 kg. Actualmente se encuentra tomando diversos fármacos para aliviar el dolor como: Tramadol/diclofenac potasico/amitriptilina. Refiere que la psicoanalista le dijo que parte de su dolor era creado por su mente. Ella lo reconoce, ya que un día de sus vacaciones fue a una quinta donde estuvo en constante movimiento y no registro ningún dolor. Por otro lado refiere que las mañanas son mas dolorosas y que con el movimiento se siente mejor. Su dolor es de 5/10 o 6/10. Se queja de que le aparecieron mas arrugas desde que inicio descenso de peso. Otras comorbilidades: HTA.

O: Peso: 60.7kg No se le realizo otro examen en consultorio. Su laboratorio esta dentro de los valores normales. Se normalizaron valores de trigliceridos, colesterol y glucemia. 

E: Citada para control mensual para seguimiento de su dolor y controlar que siga asistiendo a psicoanálisis. 

P: Plan diagnostico: ninguno.- 

Plan Terapéutico: Se aconseja intentar dejar Diclofenac Postasico debido a la intensidad del dolor. Se llega a un acuerdo de que consuma un solo comprimido: mitad a la mañana y la otra mitad a la noche. Se enfatiza la importancia de seguir con psicoanálisis. Se recomienda grupo de MINDFULNESS que se dicta en AMPHI. Para mejorar el tema de las arrugas que al parecer le molestaban bastante, se la derivo a Dermatología para realizar "radiofrecuencia". 

Desde el comienzo me pareció que la paciente era complicada de tratar ya que había que lograr un equilibrio entre su "adicción" y el intenso dolor producido por la fibromialgia. Es por eso que me pregunto:  ¿ Los pacientes pueden volverse adictos a todos los analgésicos independientemente de sus características", es decir tiene la misma probabilidad de volverse adicto a los AINES - OPIOIDES -CORTICOIDES? ¿ En caso que el/la paciente los haya empezado a consumir por su cuenta, como actuarían/que le dirían al paciente para convencerlo de los daños de los corticoides en exceso?

Consultorio Agustina Saraví

S: se presenta a la consulta una señora de 58 años luego de haber asistido a la interconsulta con hematología.

O: tuvo un episodio de PTI en 2012, la cual parecía haberse  solucionado después de realizarle una esplenectomía. El año pasado luego de un hemograma de control se detectó que tenía sólo 50.000 plaquetas, por lo cual se comenzó un seguimiento de las mismas. El conteo del último mes fue de 38.000 plaquetas y fue derivada a hematología.

La paciente no presenta ningún sangrado activo.

E: recidiva de PTI 

P: el tratamiento que le propuso la hematóloga fue con prednisona pero la paciente se negó a llevarlo a cabo porque no quiere engordar.

Ante esta consulta la paciente le preguntó a la doctora si había otro tratamiento posible. Ella le explicó la importancia del tratamiento con GCC para que eliminen los auto-anticuerpos que estan destruyendo sus plaquetas. A pesar de esta explicación la paciente quería saber otra terapéutica y la Dra le dijo que debía investigar.
Conocen otro tratamiento para personas con PTI que ya han sido esplenectomizadas??

Segundo consultorio Facundo

S: Dolor en cadera de pocos años de evolucion. Nuevos dolores en hombros y columna cervical. Molesta porque impide su normal andar y no le gusta estar en la cama, donde no duele

O: Dolor a la palpacion en hombro derecho y aumento del dolor en la abduccion de ambos hombros. TA 125/82

E: Tendinitis de el manguito rotador (bilateral??). Polimialgia rumatica

P: Ecografia de los hos hombos y interconsulta con traumatologia.

Hola todos, esta es una paciente de 79 años que consultaba por dolor, el diagnostico de polimialgia reumatica me sono muy tentador en mi cabeza por lo que busque algunos artículos sobre como se realiza su diagnostico. Lo dejo subido en los links. Pero básicamente es descartar todas las otras opciones de dolor articular en el adulto mayor junto con una dolor en articulaciones grandes con rigidez matinal de mas de 30 min, una sedimentacion eritrocitaria alta y que los síntomas resuelvan cuando se aplica prednisona (glucocorticoide). Dicen que tenia criterios para seguirla estudiando a la paciente para hacer diagnostico?. El tratamiento es con 15mg/dia de predinisona. Saben si eso puede llevar un sme de cushing?
Espero les guste, un saludo!

Primer consultorio: 

¡Hola!!!  que buenas consultas están subiendo, y también además están muy activos con los comentarios posteando sobre lo que los compañeros plantean.  ¡Excelente!!!

A partir de ahora suban en esta página las consultas del primer consultorio al que asistan los que aún no han comentado pacientes, junto con sus reflexiones, dudas y lo que hayan buscado para responderlas, (pero sigan comentando los casos ya subidos). Y todos los compañeros aportan con sus pensamientos y búsquedas también. Este intercambio es parte de nuestra práctica diaria, es importante que nos entrenemos a hacerlas y a buscar las mejores respuestas adecuadas para cada paciente en particular, y además a tratar de decodificar qué sucede en ese espacio tan particular que es la relación médico-paciente-familia.

Recuerden que es importante que presenten los casos con la evolución en formato SOEP, que es la manera que evolucionamos en la historia clínica y nos ayuda a ordenar la información.  

En este blog están como administradores así que si tienen ganas de jugar pueden cambiar el diseño, los colores, pueden añadir gadgets con música, paisaje , etc (pueden hacerlo entrando a configuración), la idea es que este Blog tenga identidad propia, del grupo que lo compone. :-)

¡Adelante entonces!!!