S: Paciente masculino de 61 años que viene de sobre turno, ayer fue a la guardia por gran ardor al orinar. No fue tratado de forma correcta según su criterio, por lo que se retiro antes de tiempo sin saber su diagnostico. Allí se le pidió urocultivo.
E: Veo urocultivo, tiene crecimiento de E.coli
O: Paciente Molesto. Busca Tratamiento inmediato.
P. Diagnostico: -
P. Tratamiento: Tratamiento norfloxacino.
La consulta fue poco usual, antes de la misma la medica me advirtió algunos mails "subidos de tono" en la cual la esposa del paciente pedía que se le conceda un ratito del tiempo de la medica a el paciente. Esperábamos una pareja que este enojada con todos, hasta me advirtió la medica que habían muchas chances de que ellos no quieran que me quede y que este listo para retirarme.
Mi pregunta es si estaba indicado ese antibiótico, nosotros en clínica dimos que se daba TMS como tratamiento empírico. Saben si la norfloxacina era mas eficiente o reducía en días los síntomas de la ITU?
Ademas este paciente presentaba litiasis biliar que se hizo sintomática hace un año. Se que es indicación quirúrgica recién ahí. Se les ocurre porque?
Al final el paciente fue comprendido y se fue contento, la medica pudo trabajar muy bien su enojo con el plan de salud aunque dudo que vuelva a la guardia
Un saludo a todos!
Hola Facu! Estoy viendo el material que nos dieron en clínica en infecto.
ResponderBorrarVimos que ante una ITU lo primero que había que hacer es clasificarla en no complicada o complicada (es complicada cuando hay asociados factores de riesgo tales como anormalidades estructurales o metabólicas, alteración de la inmunidad o patógenos inusuales)
Sin embargo, lo anterior hace referencia a las ITU en mujeres, ya que es mucho más frecuente en ellas. Hay una sección aparte dedicada específicamente a la ITU en hombres. La incidencia de ITU en este último grupo aumenta a partir de los 50 (por agrandamiento prostático, prostatitis, instrumentación urológica...) y se consideran SIEMPRE COMPLICADAS. Los patógenos más frecuentes son E.Coli (50%), Proteus, Providencia, enterococo y S.saprophiticus.
El tratamiento para ITU bajas dura 7-10 dias y el de la pielonefritis 10-14 días. Si se sospecha prostatitis se dan quinolonas o TMS ya que tienen mejor penetración en la próstata aunque menor sensibilidad. Se sospecha prostatitis bacteriana en el caso de que hayan recurrencias. Si después del tratamiento no hay respuesta o siguen habiando recurrencias o hematuria microscópica persistente se puede hacer un estudio por imágenes.
Las drogas que se usan para el tratamiento empírico de la ITU de la comunidad (ahora no me refiero solo a los hombres), según a lo que vimos en la cursada de infecto, y que son las que se usan en este Hospital, son: TMS (por 3 días), Nitrofurantoína (5-7 días), Fosfomicina (se reserva para gérmenes resistentes de la comunidad), y las quinolonas se usan para pacientes que han recibido ATB en los 6 meses previos.
No estoy segura de haber respondido tu pregunta, pero pienso después de haber leído esto que las quinolonas son una buena opción por su buena distribución y llegada a la próstata, además de que cubren E.Coli eficientemente y quizás en la historia clínica el paciente tenía un antecedente reciente de uso de ATB.
En cuanto a la litiasis biliar, escuché una vez a una doctora decir que la indicación de cirugía se da cuando el paciente tuvo 2 cólicos biliares. No sé a que te referis con que la litiasis se hizo sintómatica hace un año, quizás los síntomas no son cólicos sino más de tipo dispepsia. Es este último caso no se puede estar seguros de si la dispepsia se debe a los cálculos o si tiene otra causa y los cálculos son solo un hallazgo. Además recuerdo haber escuchado que importa medir el grosor de la pared vesicular ya que si está engrosado significa que hay inflamación y conviene hacer la colecistectomía.
Si alguien puede corroborar estos datos estaría buenisimo.
Besooss!
Hola Facundo: muy bien presentado el paciente , en particular por el contexto en el cual se daba la consulta, pusiste en O: Paciente molesto, muy bien porque es lo que objetivaste, si se le realizo algo de examen fisico como PPL , examne abdominal, etc
ResponderBorrarEn cuanto a los aportes que hace Belu están muy bien también ya que las infecciones urinarias en los hombres tiene otras connotaciones clínicas y terapéuticas que en las mujeres.
En cuanto a la litiasis biliar habria que acalarr que significa que es sintomatica y como dice Belen las caracteristicas de la pared de la vesícula biliar. Hay equipo!!!
Buenasssss!!! Facu! Encontré lo mismo que puso belu y que habíamos hablado a la mañana. Las fluoroquinolonas son tratamiento para ITU, sucede que por el uso o mejor dicho el mal uso está aumentando la resistencia pero siguen siendo de primera línea. Sobre TMS (aclara que son estudios hechos en mujeres y extrapolados a hombres), dice que intentan evitarse porque se vio una resistencia que excede al 20%, quizás por eso intento evitarse.
ResponderBorrarContrariamenre a lo que sucede con la mujer, las cefalosporinas y la nitrofurantoina que serían otra opción, no se prefiere en los pacientes de sexo masculino ya que no alcanzan concentraciones efectivas y no serían útiles para prostatitis ocultas.
Me pareció importante agregar algo que encontré cuando leía este tema en un papel del uptodate (se llama "Acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in men"). Como dijo belu, las ITU son más comunes en las mujeres por las condiciones anatomofisiologicas que ya sabemos (uretra más corta en mujeres que favorece infecciones, los fluidos prostaticos en el hombre tienen función antibacterial). Por lo tanto, cuando existen son consideradas ITU complicadas, ya sea en infantes o en adultos mayores asociados a anormalidades urológicas (como las que ya mencionó belu). SIN EMBARGO, y está es la parte nueva para mí, las infecciones urinarias NO complicadas ocurren en un grupo pequeño de hombres entre los 15 y los 50 años y se asocian a sexo anal y a pene circuncidado.
Desde ya que no es el caso de este paciente o por lo menos no me parece pero estaba bueno agregarlo, por lo menos yo no lo sabía!!!
Saludosssss
Sobre la litiasis biliar encontré que se divide en no complicada y complicada. La primera se refiere a la presencia de cálculos en la vesícula con cólicos biliares, en ausencia de complicaciones como colangitis, colecistitis aguda y pancreatitis litiasica.
ResponderBorrarDe los pacientes que desarrollan síntomas, probablemente muchos de ellos tengan complicaciones. Es por esto que se ofrece la colecistectomia como prevención en pacientes sintomáticos (esto está basado en estudios que indican que una vez que se desarrollan síntomas, la posibilidad de recurrencia es 30% por año en los primeros dos años, y la chance de que desarrollen complicaciones es del 2-3% por año. Una vez desarrollada la complicación, la posibilidad de tener otra incluso más severa es del 30% por año)
Los pacientes asintomáticos tienen mucho menor riesgo de complicaciones.
Se los divide en categorias para el manejo!! Está bueno para leerlo de ahí, les pasó el nombre del papel del uptodate!! "Uncomplicated gallstone disease in adults"
Buenísima la información! Gracias gracias. Los síntomas del paciente eran los típicos, parecía que había leído el libro jaja Pero eso había pasado hace un tiempo, no en esta guardia, solo que estaba preocupado por todo su cuadro y quería operarse ya."Me quier sacar estas piedras de M..." decia el paciente. Aunque no tenga nada que ver con la infección urinaria. Lo que la medica hizo fue calmarlo y hacer una interconsulta con un cirujano para que discuta el modo a seguir.
ResponderBorrarHola facu! estuve buscando a cerca de la litiasis y cuales son las indicaciones de colecistectomia. Antes la indicación era operar a cualquiera que tuviese cálculos confirmados pero ahora se indaga primero acerca de los síntomas para poder tomar una decisión; aquellos pacientes con cálculos que presentan dolores de pequeña a moderada intensidad, indigestiones, flatulencia, y nauseas sin vómitos son ahora clasificados como síntomas intermedios o atípicos. Estos síntomas no son específicos y pueden ser causados por otras afecciones gastrointestinales, por ende son "considerados" como pacientes similares a los que padecen litiasis asintomatica en cuanto a la necesidad de cirugia, ya que solo el 1% o 2% al año requieren colecistectomía.
ResponderBorrarEsta informacion se encuntra en este articulo: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202005/vol2%202005/tema05.htm
Por ende en este caso habría que saber específicamente que síntomas puntuales tubo el paciente, el dolor, y los demás factores para poder determinar si debería o no tener indicación de cirugía.
Hola Facu! Cuando leía el caso, pensaba porque taaanto enojo por una Infección urinaria.
ResponderBorrarEn cuanto al caso, busque en el Manual de Urologia que hicieron los médicos del HIBA. Encontré como vos planteaste: puede darse TMS o Ciprofloxacina como tratamientos empíricos hasta tener rescate de Germen. La norfloxacina y la ciprofloxacina tienen como ventaja que pueden utilizarse si se sospecha compromiso prostatico ya que llegan con mayor facilidad allí.
En cuanto a cual seria mejor una vez que se conoce el agente causal, pienso que seria bueno que junto con el cultivo se haga un antibiograma para rotar el fármaco al cual sea sensible la Bacteria. De todos modos, si es la primera vez que le sucede, le daría el tratamiento empírico y ya.
Me parece muy buena la estrategia de la medica para manejar a un paciente como el que describís. Tal vez para la litiasis, lo mejor es ver a un cirujano que en definitiva es quien aprobara o no la cirugía o le podrá brindar cuales son las opciones y el con la información suficiente decidirá si lo mejor es operarse.