jueves, 9 de marzo de 2017
Segundo consultorio Mercedes
S: Paciente de 69 años, ex tabaquista, hipertensa, sedentaria y dislipidemica, que fue sometida hace 6 meses a cirugía de revascularizacion miocardica por lesiones en arteria DA, circunfleja y coronaria derecha y reemplazo biológico de válvula aortica por insuficiencia severa. Actualmente sus valores están controlados, no fuma y hace actividad física. Consulta por dolor toracico que se presenta en actividad y que cede solo. Refiere que esta muy preocupada por temas laborales y que le oculta información a su marido. Subió de peso (70 kg anteriormente). Está tratada con AAS, bisoprolol, rosuvastatina y omeprazol.
O: TA 130/90 mmHg, 77 kg.
E: Angina de pecho.
P diagnostico: SPECT, laboratorio.
P terapéutico: retomar actividad física, dieta. Blanquear la situación con su marido e intentar minimizar sus preocupaciones.
La paciente concurrió a la consulta con la medica de familia luego de haber visto al cardiólogo y fue este ultimo el que indico el SPECT. Además le había indicado una ergometria. Ella pregunto si hacia falta hacer los dos y la Dra le dijo que no, que con el SPECT era suficiente.
Que les parece?? Era necesario pedir los dos estudios?? Les parece que es mejor el SPECT que la ergometria en este caso, o al reves??
Saludos!!!
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Hola Mercedes: felicitaciones por la presentación!!!! muy buena!!!
ResponderBorrarLas preguntas están muy bien planteadas, saben que es un SPECT y como se hace? y que diferencia tiene con la ergometria??? quien lo busca?
Una duda: porque hay que minimizar las preocupaciones de la paciente?, como lo harían?
Saludos
Hola, busque en el Harrison información sobre técnicas diagnósticas. Lo que encontré sobre el SPECT es que se utiliza para valorar y tratar pacientes con enfermedad coronaria diagnosticada o sospechada. Se inyecta un isotopo, es decir, un marcador de perfusión (que usualmente son tecnecio-99 o talio-201), en reposo y bajo esfuerzo para obtener imágenes de la captación miocárdica regional, que es proporcional al flujo sanguineo regional. Las imágenes se interpretan por análisis visual o pueden complementarse con un software cuantitativo. En condiciones normales, el flujo sanguineo puede aumentar hasta 5 veces durante el estrés para cubrir las demandas. Si hay una estenosis coronaria fija la captación miocárdica del marcador no es homogénea. Si la captación está reducida tanto en reposo como en esfuerzo significa que es un defecto "fijo" correspondiente a un infarto. Si la captación está reducida en esfuerzo pero mejora en reposo significa que es un defecto "reversible" correspondiente a una isquemia. En pacientes incapaces de hacer ejercicio se administran farmacos para aumentar el flujo.
ResponderBorrarSegún la descripción del dolor de la paciente, yo pienso que tiene una angina de pecho estable, es decir, de esfuerzo. Muy posiblemente la paciente muestre un defecto reversible en el SPECT y lo que tenga es una placa de ateroma estable que imposibilita el aumento del flujo ante el esfuerzo.
Lo que no me queda claro es si el SPECT incluye una prueba de esfuerzo como la ergometría (o los fármacos) o si hay que pedirlas por separado. Ahora, pienso que si el cardiólogo pidió la ergometría meramente para confirmar el diagnóstico, quizás es un estudio que no brinda mayor información que el SPECT, en el cual se confirma el diagnóstico clínico y además se localiza el defecto.
Por último, pienso que minimizar las preocupaciones de la paciente tiene como fin disminuir el estrés y la angina, así como las complicaciones posibles de la placa.
Espero haber sido de utilidad, recalco que sigo con la duda de si al pedir el SPECT se incluye una instancia de esfuerzo dentro de la misma prueba para comparar con el reposo, o si la ergometría se debe pedir aparte para realizar mientras se infunde el isótopo.
Espero respuesta!
La Ergometría evalúa la actividad eléctrica del corazón durante un esfuerzo, y puede dar falsos positivos (alteración del segmento ST) en pacientes que ya tuvieron un infarto previo.
ResponderBorrarEl SPECT se prefiere porque evalúa la perfusión miocárdica, entonces alguna placa o alteración coronaria será detectado. Respondiendo a tu pregunta Belu, este estudio se realiza en dos etapas. La primera de reposo, en la cual se le inyecta al paciente un radiofármaco IV. Luego se acuesta y una cámara especial escaneará su corazón para crear imágenes de como el fármaco viajó por la sangre hasta el corazón.
La segunda etapa es la de esfuerzo, durante la cual el paciente camina en una cinta o en una bicicleta. En el punto máximo del ejercicio se le inyecta nuevamente el radiofármaco y se continua 1 o 2 minutos más. Luego de eso se acuesta en la misma cámara que escaneará otra vez el corazón.
Cuando la persona no puede realizar la actividad física se le inyecta dobutamina, que hace que el corazón palpite de manera similar a cuando hacemos ejercicio.
En el caso de esta paciente yo le haría solo el SPECT, porque como ya tuvo un infarto la ergometría podría dar un falso positivo, y en ese caso le terminaríamos haciendo el SPECT de todas formas. Por lo tanto, para que sea más cómodo para la paciente yo solo le indicaría el SPECT
Gracias Agus, yo también le haría solo el SPECT entonces!
BorrarOpino lo mismo que las chicas, pediría solo el SPECT, y como dijo agus, también incluye una etapa de esfuerzo (que la haría solo si sospecho de una angina estable, en el caso que sea inestable ya no lo recomendaría). El SPECT tiene una sensibilidad media del 87% y una especificidad media del 73%; en el caso de las pruebas de esfuerzo, estas poseen una sensibilidad media del 68% y una especificidad media del 77%, por ende podríamos decir que el SPECT es superior en cuanto a sensibilidad/especificidad, pero lo que deberia importarnos es la eficacia diagnostica, que en este caso la desconozco, por ende mi eleccion hasta el momento seguiria siendo el SPECT.
ResponderBorrarOtro tema importante es como dijeron calmar al paciente y ayudar a disminuir su estado de ansiedad; yo intentaria alentarla a que exprese sus dudas y temores,mas aun, cuando ya paso por experiencias similares o tube un IAM; tambien explicarle el curso de su condicion de la forma mas concisa y clara posible, asi cuando tenga un nuevo sintoma no se desespere. Por ultimo le comunicaria pautas de alarma, principalmente dolor en reposo; en caso de tenerlo le diria que venga inmediatamente a la guardia, pero siempre lo mas calmada posible.