Hola a todos ! Esta es una paciente de mi segundo consultorio.
S: Paciente femenina de aprox. 70 años con antecedente de internación psiquiátrica, hipocondríaca y que consume varios fármacos para mantenerse estable. Actualmente se encuentra bajo tratamiento controlado por la Clínica ya que dejo de ir al psiquiatra. En las ultimas semanas, concurrió al consultorio exigiéndole a la Dra que le haga un parasitologico ya que ella fervientemente creía que tenia parásitos intestinales a los cuales relacionaba con un malestar matutino ("como que algo la apretujaba por adentro"). La Dra no creía que debía hacérselo, por lo que consiguió que otro medico se lo indicara. Esa tarde llego al consultorio para, entre otras cosas, ver el resultado del estudio.
O: -
E: Se la cita cada 15/20 días para controlar su tratamiento y para evitar que acuda al consultorio TODOS los días. En el coprocultivo, el resultado fue: Blastocystis Hominis.
P: Como plan diagnostico, no se le indico nada.
Como plan terapéutico: se le explico que eran parásitos que forman parte de la flora habitual. Se le explico ademas el posible tratamiento, sus ventajas y desventajas. Insistió en concurrir a una consulta con un gastroenterologo de la cual no convencerla para que NO lo haga.
Chicos no saben lo que fue esta paciente. TODO era un problema. Muy verborragica. Muy demandante. Quede agotada mentalmente con ella.
Como preguntas: ¿Saben si a pesar de que es parte de la flora habitual del intestino, tiene que tratarse si desarrolla en cultivo? ¿ La eficacia del tratamiento?
Buen finde ♥
Mailen! Que cosa esa paciente! Cuando hiciste la ultima descripción me la imagine, ademas parecía ser un poco terca. Tenia buena relación medico-paciente? Osea era una paciente conocida o hace poco que la veía? Me parece que influye en las recomendaciones. Ademas, se le recomendó que vuelva al psiquiatra?
ResponderBorrarAhora bien con el parásito, leí un articulo sobre el mismo en UpToDate. Se llama "Blastocystis species"
Encontré que no se sabe bien acerca de tu primer pregunta, hay opiniones a favor y en contra sobre si es un parásito de la flora o si es un parásito invasor. Se encuentra en muchas personas asintomáticas, mas que nada en los países del 3er mundo y también en los viajeros que vienen de los mismos. Ademas, los papers que hay sobre el parásito como invasor o creador de patología son casos controles y estudios retrospectivos que como sabemos no son los que tienen mas validez.
Sobre la segunda pregunta, es interesante que algunos autores, mas los que dicen que es un patógeno dicen que es posible que sean patógenos cuando se encuentra mas de 5 organismos por campo de inmercion - cantidades menores dicen que no puede ser patógeno por ende no tener relación con los síntomas - Pero esto tampoco esta aceptado, muchos dicen que la cantidad de parásitos no tiene mucho que ver con que sean o no patógenos. Ya que algunos no los considera como organismos patógenos.
No se co-relacionan en gran medida los síntomas de la paciente como los descritos con los causados por el parásito que son vómitos, nauseas, inchazon, dolor abdominal y flatulencia. Tal vez la inchazon sea ese malestar?
El tratamiento es de exclusión, si hay síntomas sin ningún otro patógeno detectado y ninguna otra causa esta indicado su tratamiento, que indica metronidazol 750 mg tres veces al dia. Pero al final decia que no se sabia si era bueno ya que al parecer la infección podía auto limitarse y no se sabia bien la eficacia, poniendo al paciente en riesgo ante los efectos adversos del fármaco.
Parece que hay mucho que no se sabe sobre este parásito pero me parece que no estaría indicado el tratamiento en esta paciente, se podría hablar con ella y un psiquiatra para comenzar algún tipo de tratamiento en conjunto. Claramente llegando a un acuerdo en que la paciente se sienta comoda y acompañada.
Un saludo!!
Mai! estuve buscando un poco acerca de este parasito, si, la verdad al igual que lo que menciono facu arriba, hay mucha discrepancia en cuanto a la terapeutica del mismo. Este es un estudio realizado en españa: http://www.sefh.es/54congresoInfo/documentos/posters/604.pdf
ResponderBorrary comenta que de 5 pacientes tratados, solo lograron erradicar el blastocystis en uno solo; por lo que entiendo que los farmacos no son nada eficaces. Como dijo facu se utilixa el metronidazol, aunque en este articulo comenta que muchos de estos parasitos son resistentes, por lo que se ralizan cinco ciclos de tratamiento (metronidazol x 5 dias, albendazol x 4 y nuevamente metronidazol x 5), todo esto repetido 5 veces.
Mas alla de la controversia de tratarlos, algunos estudios informan que los pacientes (sobre todo aquellos con diarrea cronica) tuvieron alguna mejoria al recibir tratamiento, una vez descartadas otras posibles patologias causales.
Sinceramente creo que una vez que el medico pide el estudio y este arroja resultados positivos como en este caso, aunque este en discucion el tratamiento, y mas aun teniendo este tipo de pacientes, uno no puede dejar de tratarlos. Es decir, uno pide un estudio sabiendo que va a tener un resultado, y que deberia tener un tratamiento que ofrecer en el caso que de postivo.
Creeria que lo mas prudente en este caso (sabiendo que la paciente desea tratarse a como de lugar), es realizar estos ciclos de antiparasitarios y evaluar si tuvo o no mejoras y obviamente en el futuro intentar educar a los médicos para que no pidan estudios innecesarios o que no sepan que hacer con los resultados.
No pude encontrar mucho mas, y sobre todo, ningún consenso entre profesionales, por ende como dicen algunos médicos, esto es muy artesanal y depende del medico tratante la decisión a tomar.
Mai! Como pusieron los chicos, yo también encontré uqe hay muchas dudas sobre si se debe considerar patógeno o de la flora intestinal. Lei lo mismo que puso Facu, que se considera patógeno cuando hay más de 5 organismos por campo de inmersión. Pero no está bien definido todo esto. Por ese motivo en mi opinión no debe tratarse a menos que la paciente presente los sintomas característicos; algunos de éstos son: diarrea, naúseas, anorexia, calambres abdominales, hinchazón, flatulencia, urticaria y fatiga.
ResponderBorrarSi se decide tratar se puede hacer con
-metronidazol: 750mg 3 veces al día, durante 5 a 10 días.
- tinidazol: 2g una vez
Respecto al metronidazol, se realizó un ensayo clínico, en el cual los pacientes con Blastocystis y diarrea, fueron aleatorizados a recibir metronidazol o placebo durante 10 días. Los que recibieron metronidazol tenían más probabilidades de tener cesación de los síntomas.
En este caso, según lo que encontré, no se recomienda tratar a esta paciente. Intentaría hablar del tema con ella explicándole su situación y así tratar de evitar que realice el tratamiento.
Esta paciente presenta por una parte la duda médica que se resuelve bien haciendo una búsqueda bibliográficas, pero... el problema de salud mas importante y difícil es su trastorno de personalidad, que es con lo que realmente hay que lidiar, estos pacientes son muy complicados en el manejo y la clave de esto está en la frase de Mailen : "Chicos no saben lo que fue esta paciente. TODO era un problema. Muy verborragica. Muy demandante. Quede agotada mentalmente con ella", la psiquis y la emocionalidad del médico y las cosas que nos pasan con los pacientes nos dan un indicio diagnóstico frente a quien estamos y plantearnos armar una estrategia en la cual las consultas deben ser cortas y muy pautadas, pero esta es fácil decirlo muyy difícil implementarlo, pero también podemos aprender la técnica para este tipo de consultas y pacientes. :-)
ResponderBorrarHola Mai, tardé un poco en contestarte porque para hacerlo me gustó tomarme el tiempo para leer los "trastornos somatomorfos" de psiquiatría. Me parece tal como dijo Vivian que lo principal es su trastorno psiquiátrico, que es lo que condiciona el desarrollo de esta "parasitosis" hoy, como puede generar que ella considere que tiene cualquier otra enfermedad mañana... Es decir, no sé cuanto vale la pena intentar tratar su parásito, sea o no patógeno, si apenas logre "curarse" de eso muy probablemente empiece con otra cosa...
ResponderBorrarDentro de los trastornos somatomorfos del DSM-IV, los que me parece que se coinciden con la descripción de la paciente son el Trastorno de Somatización, y la Hipocondría (que de hecho ella ya había sido diagnosticada por ello).
Me parece oportuno hacer una descripicón de estos trastornos para conocer mejor sus características.
La HIPOCONDRÍA es la preocupación y el temor a padecer una enfermedad grave a partir de la incorrecta interpretación personal de uno o más síntomas o funciones corporales, aunque no se detecte ninguna causa médica. En este punto coincido con lo que dijo Agus, que habría que tener más cuidado con qué estudios pedri porque el Blastocystis Hominis más que lograr un diagnóstico le da pie a la paciente para sostener su teoría de que está infectada. La hipocondría persiste durante al menos 6 meses, a pesar de los diagnósticos negativos, y ocasiona deterioro en los vínculos personales y la actividad laboral. Puede volver a tener episodios de 6 meses a un año, con períodos de remisión de meses a años. Frecuentemente se asocia con el trastorno de ansiedad, estado de ánimo a polo depresivo o trastorno obsesivo-compulsivo.
Me pareció muy llamativa e importante la explicación del tratamiento de la hipocondría: es fundamental la supervisión de un médico de cabecera que esté atento a todos los reclamos del paciente y realice los estudios que considere necesarios, que lo contenga contra sus temores de incomprensión y abandono. Sin embargo, debe evitar los procdimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos porque exacerban los temores y la ansiedad del paciente (esto es lo que sucedió a mi parecer con el coprocultivo). También es necesario que el clínico no haga comentarios ambiguos, y debe evitar apoyar al paciente en su rol de enfermo somático. Finalmente, se puede indicar un tratamiento psicofarmacológico para los síntomas ansiosos y depresivos (ansioliticos y antidepresivos).
Evidentemente la doctora ya la conocía bien y supo manejar muy bien su ansiedad citándola a la semana "para que no venga todos los días"!!!