S: Paciente femenina de 33 años, a quien hace 2 años, a partir de un análisis de orina del chequeo general se le detectó hematuria microscópica asintomática. Tras una orina de microscopia de fases se detectaron eritrocitos dismórficos, lo cual llevo a pensar en una hematuria por causa glomerular. La hematuria no esta acompañada de proteinuria.
Por esto fue derivada al servicio de nefrología donde aún no conocen la causa de esta hematuria y piensan en hacerle una biopsia renal para ver si dan con el diagnóstico.
Además tiene endometriosis diagnosticada hace un año atrás por dolor abdominal relacionado con los ciclos menstruales. En ese momento se detectó mediante una eco TV un quiste en el ovario, por lo que decidieron sacarlo y allí detectaron nuevos focos de endometriosis. Hace 6 meses se le detectó un pólipo endometrial, por lo que está en seguimiento con ecografías periódicas.
O: --
E: hematuria microscópica asintomática
P terapéutico: --
P diagnóstico: antihialuronidasa, anti-DNasa
B, C3, C4, anticuerpos antilúpicos, ANCA,
anticuerpos anti-MBG, inmunoglobulinas A, G
y M, serología del virus de las hepatitis B y C. (entre otros anticuerpos que recuerdo que le pidió la doctora)
Qué causas de microhematuria conocen que puedan ser compatibles con esta paciente? Seguirían buscando la causa de esta microhematuria asintomática? Creen que es necesario realizar una biopsia renal por este motivo con los efectos adversos que esto podría traer?
Fue una paciente que me llamó mucho la atención por todo lo que presentaba, espero que haya quedado claro el caso.
Besos!
Agus!! No tengo idea como es y todavía no busque nada, pero me parece interesante aportar que el año pasado cuando rote por nefrologia vino una paciente que tenía lo mismo. Se la habian detectado en un examen de orina por control y también creían que era de causa glomerular. En ese momento me pareció raro que no siguieran estudiándola y la médica me dijo que no hacía falta hacer un examen tan invasivo como una biopsia para algo que no le representaba ningún riesgo ni síntoma por el momento, que en lugar de eso se optaba por hacerle un control por año para evaluar si había cambios en los valores de la hematuria, la función renal, o si había algún síntoma acompañante. Me comentó además que si después de determinado tiempo los valores se mantenían, el control podía realizarse cada dos o tres años.
ResponderBorrarQue opinas?? Yo coincido! Pero desconozco si la endometriosis o alguna de sus patologías asociadas tiene algo que ver y por esto requiera algún examen más exhaustivo.
Agus! Aprovechamos para repasar un poco de patologia renal que me confunde un monton.
ResponderBorrarDe lo que pude buscar en UpToDate, encontre un paper que se llama Etiology and evaluation of hematuria in adults, que habla de la hematuria en general, te recomiendo pegarle un vistazo si vas a seguir discutiendo este caso con tu doctora!
En el paper te dan las causas de hematuria no especificada dentro de 3 categorias, las que entran en las glomerulopatias, la hipercalciuria e hiperuricosuria, y otras condiciones bajo el titulo de raras.
Dentro de las glomerulopatias, las mas frecuentes son: La nefropatia por IgA, en la cual hay macrohematuria por lo que "no nos interesa", la hematuria benigna familiar (HBF) en la cual como lo dice su nombre es una patologia que tiene correlato familiar, glomerulonefritis mesangioproliferativa sin depositos de IgA y el sindrome de Alport.
Me intereso mucho el tema de la glomerulopatia benigna familiar por lo cual investigue un poco mas, en el paper Thin basement membrane nephropathy (benign familial hematuria). Al parecer es una enfermedad autosomica dominante que cursa con microhematuria asintomatica.
Habla sobre el dignostico de la misma, el cual me parecio podia ser! Ya que era una microhematuria ocasional encontrada en un analisis de rutina que se sostenia en el tiempo sin otros sintomas y la proteinuria era muy rara. Lo unico que falta es el rasgo familiar de la misma que esta presente en el 30-50% de los casos.
Para esta patologia, no indicaban una biopsia como parte importante del diagnostico, y la limitaban a pacientes qeu tenian microhematuria con proteinuria (que no seria nuestro caso). Aunque ponia 3 excepciones en las cuales se podria hacer que no me gustarion mucho pero las pongo igual:
- Si el paciente esta por donar o es potencial donador de organo
- Si se esta por casar con otra persona con esta entidad (por la probabildad alta de que tengan un hijo)
- Si importa para el seguro de vida
Ademas este texto tambien habla sobre que si se piensa en esta entidad hay que aprender a descartar en las otras dos patilogias nombradas con la misma, las cuales son el Sindrome de Alport y la glomeruloneritis por IgA.
Espero que esto te haya servido! Me gusto leer sobre esto la verdad. Gracias!
Agus, dijiste que no tiene proteinuria asociada, pero me gustaría saber además si tiene o no la función renal conservada.
ResponderBorrarLo que encontré es que la hematuria microscópica asintomática es un hallazgo común con una prevalencia que varia entre 0,19 a 21% en distintos estudios. Las causas son diversas y pueden ser desde patologías leves hasta lesiones malignas y es por esto que es importante clasificarla en glomerular, no glomerular y de causa incierta.
Según la clasificación de su origen, en la tabla (que espero que se suba) están las etiologías más frecuentes. Dijiste que tiene hematíes dismórficos y por ende que el origen es glomerular, encontré que dentro de las patologías glomerulares la nefropatía por IgA es la causa más frecuente de hematuria microscópica en adultos. Sin embargo, es interesante que dentro de las causas inciertas aparece la contaminación con el sangrado vaginal (en el seguimiento hay que tener esto en cuenta y en el caso de que persista la hematuria estudiar si sigue siendo glomerular)
El primer paso frente a un paciente con hematuria microscópica asintomática es realizar un nuevo examen de orina para confirmar el diagnostico, debido a que existen numerosas causas de hematuria transitoria como el ejercicio, trauma, contaminación, medicamentos (por ejemplo: aminoglucósidos, amitriptilina, aspirina). Se debe evaluar si el examen de orina presenta acantositos (hematíes dismórficos) lo cual nos orienta a una patología glomerular; en cambio si el examen presenta células uniformes con forma de disco bicóncavo nos orienta a una patología no glomerular. Otras alteraciones asociadas como piuria o proteinuria pueden orientar también el diagnóstico y hacen necesarios exámenes complementarios para descartar infección o evaluación de insuficiencia renal respectivamente.
En cuanto a lo que dijiste Mer, creo que estoy de acuerdo. Encontré que si el paciente presenta una hematuria glomerular con proteinuria o hematuria glomerular con alteración de la funcion renal debe ser derivado a nefrología. Si por otra parte presenta hematuria glomerular aislada sin alteración de la función renal se puede realizar un seguimiento cada 6 meses con examen de orina.
Es por esto Agus, que me gustaría saber si no tiene alterada la función renal.
(estoy intentando subir la tabla...)
No puedo meter aca la tabla jaja les dejo el link!
ResponderBorrarAgus, ya los chicos dijeron bastante, sobre todo de las causas. No queda duda que al encontrar los eritrocitos dismorficos, nos referimos a una hematuria glomerular; no creo que pueda confundirse con una contaminación del sangrado vaginal como comento Belu, ya que en este caso los eritrocitos deberían tener una forma normal.
ResponderBorrarEn este articulo: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/15_3.pdf encontré que en pacientes con hematuria microscópica asintomática aislada la primera medida es confirmar su presencia mediante 2 o 3 pruebas de orina; luego, si la microhematuria persiste, la idea es realizar un seguimiento trimestral o semestral para detectar una posible proteinuria, ya que es un marcador de desarrollo de insuficiencia renal, y deberíamos tenerlo en cuenta.
Ademas le realizaría un screening a los familiares de primer grado para saber si puede llegar a ser una forma familiar (no se si hay algún estudio genético y otro que pueda brindar la misma información).
En caso de que cualquiera de estos dos estudios me dieran positivos (microhematuria familiar o proteinuria), consultaría directamente con un nefrologo.
Una cosa que también me llama la atención es como llegaron a descubrirle esta microhematuria si era asintomática. En este caso creo que fue muy desafortunada la decisión de pedirle un examen de orina a un paciente asintomático de forma rutinaria, ya que este hallazgo en mi opinión hasta el momento, conllevo mas prejuicios que beneficios; Podríamos hablar de un caso de sobrediagnostico??
Otra duda que me surgio es si el tratamiento de la endometriosis podria causar microhematuria glomerular, lo que me llevo a buscar los tipos de tratamiento. Básicamente los hay de tres tipos
- Tratamiento del dolor: con AINEs/opiaceos.
- Tratamiento hormonal: agonistas GnRH y anticonceptivos orales.
- Tratamiento quirurgico.
Una vez que tuve claro los tratamiento busque los posibles farmacos que causen este cuadro y encontre que los AINEs pueden producir una glomerulonefritis de cambios mínimos y nefritis intersticial en este articulo: http://www.catedraurologia.com.ar/descargas/HEMATURIA_FARMACOS.pdf
Si bien los AINEs no son tratamiento especifico de endometriosis, me interesaría saber si los toma, quizá, en altas dosis.
Ademas no estoy segura si la hematuria que provocan es micro, si generan eritrocitos dismorficos y si estas dos patologías producidas por los AINEs generan síntomas.
Como ya manifesté anteriormente, en este caso, lo que mas me preocupa es saber que están pidiendo examenes de orina de rutina, que la microhematuria de la paciente.
Besoss!
Hola quiero felicitarlos por la presentacion de la paciente, las preguntas que genero el caso, la busqueda bibliografica que hicieron para contestarlas y finalmente darle una vuelta de tuerca mas y pensar que todo se pudo originar por pedir un estudio que no le aportaria a la paciente un mayor cuidado en su salud sino por lo contrario preocupacion, tiempo empleado en consultas y estudios y seguimiento a largo plazo. Felicitaciones nuevamente
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