S: Se presenta al consultorio una mujer de 45 años con
anemia ferropénica de 10 años de evolución. Actualmente se encuentra en tratamiento con sulfato
ferroso 300 mg/día y consulta por síntomas de constipación. La paciente le
pregunta a la doctora si existe la posibilidad de cambiar a otra droga que
cause menos síntomas.
O: Sin particularidades.
E: Constipación de causa farmacológica.
P diagnostico: --
P terapéutico: Disminuir la dosis de la droga actual a 125
mg/día.
Esta paciente posee anemia ferropenica desde hace 10 años y
tiene periodos de remisiones y recaídas; se realizo una videoendoscopia alta y
bajo que arrojo resultados normales. En noviembre del año 2016 le hallaron
anemia en el hemograma nuevamente y decidieron medicarla con sulfato ferroso,
pero este le produjo síntomas de constipación, por lo que decidió discontinuar
el fármaco hasta consultar con su médico de familia.
La doctora busco una droga diferente pero comento que los
nuevos suplementos además de hierro traen vitaminas como la B12, y eso empeora
los síntomas de constipación, por lo que le recomendó disminuir la dosis a 125
mg/día (es decir, una pastilla por día, aunque su indicación inicial eran dos
pastillas por día, en total 300 mg/día).
Ante esta situación yo me pregunto si no es recomendable que
consulte con un hematólogo, ya que me sorprende el hecho de que tenga anemia
hace 10 años y aun desconozcan la causa. Otra duda que me planteo es si no podrían
administrarle algún laxante para paliar los síntomas de constipación, ya que el
hierro lo debe seguir tomando igual. Fue prudente disminuir la dosis de hierro
en vez de mantenerla, y agregarle laxantes? Cuentenme que opinan!!
Besos! J
Agus! La verdad todavía no me puse a investigar sobre el tema porque estuve sin internet en estos días pero estoy de acuerdo con vos y de hecho fue la pregunta que me hice a medida que fui leyendo el caso, cuál es la causa de la anemia ferropenica? No sé si será el caso pero recuerdo de la cursada de semiología que muchas veces medicaban con hierro antes de identificar la causa y ese puede ser un error. Además, la causa puede ser solucionable y en ese caso no necesitaría el suplemento.
ResponderBorrarEn cuanto a lo de disminuir la dosis o dar laxantes, se me planteó la duda de si se pueden combinar las dos cosas. Si la falta de hierro fuera por una alteración en la absorción y a eso le agregáramos un laxante no empeoraría las cosas? Además habría que agregarle otra medicación más al paciente.
En mi opinión, si los resultados fueran similares preferiría disminuir la dosis. También apuntaria a trabajar en los contenidos de la dieta, que ingiera más fibras y menos grasas!!
Saludos!!!
Hola Agus y Mercedes, muy buenas las preguntas , pero yo a su vez te repregunto, que haria el hematologo en este caso? si la anemia es ferropenica la causa ya esta, lo que no queda claro es donde esta la perdida de hierro aparentemente el aparato digestivo ya esta estudiado, por donde mas puede perder o no absober esta paciente??? que se les ocurre a ustedes? En cuanto a la dosis de hierro y frecuencia seria interesante saber cuanta anemia tiene. Saludos!!
ResponderBorrarHola Agus! En cuanto a tu pregunta de la causa, busque en el UP TO DATE, y dice que entre las causas de déficit de hierro podemos encontrar:
ResponderBorrar* Hemorragias (Las obvias de una herida con abundante perdida de sangre por lo que contas no tiene, y la perdida digestiva aparentemente esta estudiada)
* Puede haber una reducción en la absorción del Hierro: como en la enfermedad celiaca (aunque puede ser encasillada dentro de las anemias de las enfermedades crónicas también), una Cirugía bariatrica también la da como ejemplo de que puede haberse acortado la zona de máxima absorción al hacerse la anastomosis.
* Mutaciones en diversos genes.
*También se me ocurrió que puede ser que tenga perdidas excesivas en la menstruación.
En cuanto al tratamiento en Up to date dice que puede no ser eficaz en pacientes con perdida de sangre continua (tal vez hay algo que no estudiaron o pasaron por alto, ya que sino dice ser eficaz como tratamiento). Da unos tips de como mejorar la tolerabilidad del fármaco:
1) Disminuir la dosis (como hizo tu Dra)
2) Modificar la dieta (Como comento MER)
3) Cambiar a una presentación que contenga menos hierro elemental
4) Cambiar de Tableta a jarabe.
5) Si todo lo anterior no sirve, se puede cambiar a Hierro IV, aunque si bien termina con todos los efectos adversos de la acción directa del hierro sobre la mucosa, pueden presentar efectos adversos de la administración de la infusión, alergia, etc.
Besitos
Hola Agus! Me hiciste acordar a un caso que vimos una vez cuando rotabamos en semio por la guardia. Era una mujer que presentaba anemia con un período de evolución similar y al igual que tu paciente tenía períodos de remisión y otros de recaída, esto es lo que más nos había llamado la atención. Por este motivo la mujer ya había asistido varias veces a la guardia para realizarse transfusiones sanguíneas (se ve que su anemia era más grave que la de tu paciente) y también le habían hecho estudios digestivos que no habían arrojado resultados concretos. Siempre nos quedamos con la duda de cuál sería la causa... el doctor en su momento nos habló algo sobre la enfermedad de Rendu Osler o HHT (hereditary hemorrhagic telangiectasia). Dudo que sea esta la causa en este caso, pero no pude evitar relacionarlos.
ResponderBorrarMe gustaría saber qué estudios le realizaron en el tracto gastrointestinal. La asociacion de anemia ferropénica y constipación (aunque al parecer esta última se debe al hierro) hace pensar en un posible tumor intestinal.
Seguramente le habrán hecho una SOMF (sangre oculta en materia fecal), pero lo que me genera dudas es que si el sangrado es intermitente probablemente la prueba tenga un falso negativo.
Encontre un paper en el UpToDate sobre el sangrado gastrointestinal oculto que me pareció bueno, sobretodo hay unas tablas que muestran las causas comunes así como las más raras y difíciles de diagnosticar, dejo colgado el link!
Por último, creo que por ahí merece un estudio ginecológico, no será que está perdiendo más sangre por esta vía?
Saludos!
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-occult-gastrointestinal-bleeding?source=search_result&search=anemia%20ferropenica%20causa%20desconocida&selectedTitle=22~150