Este es el espacio para que semanalmente escriban algunas de las consultas en la que hayan estado presentes y planteen los interrogantes que les surgieron para que discutamos entre todos!
Recuerden evolucionar cada consulta con el formato SOEP (Subjetivo-Objetivo-Evaluación-Plan). Es importante que posteen en las entradas de los compañeros aportando bibliografía, reflexiones, sugerencias, etc.
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ResponderBorrarRELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
ResponderBorrarAyer, jueves 2/03, roté por primera vez en el consultorio de Medicina Familiar. Por un lado, destaco que me impresionó la profundidad de la relación médico-paciente: la médica está embarazada de 7 meses y las pacientes que la consultaron (todas mujeres) sabían hasta cómo se llamaría el futuro bebé. Ella se mostraba muy abierta a escuchar con interés los temas familiares y sociales de las pacientes, así como a responder preguntas sobre su propio embarazo. De hecho, la primer paciente parecía haber ido a "charlar" un rato con una amiga: la consulta duró casi media hora y lo único que necesitaba la señora era renovar unas recetas para cremas. Sin embargo estoy segura de que la consulta fue por sí misma terapéutica, ya que la señora había sufrido una pérdida de un familiar y hablar de ello con la doctora parecía aliviarla. Al despedirse, la paciente le dijo a la doctora "te quiero".
Por otro lado, si bien la relación médico-paciente es fundamental para una buena práctica y mejores resultados terapéuticos, tuve la sensación de que además condiciona la conducta del propio médico. Así es como llegó a la consulta una chica que no era paciente de la doctora, sino que había sido derivada porque su médica de cabecera estaba de vacaciones. La chica quería hacerse un control ginecológico de rutina. Según aprendimos, los médicos de familia están capacitados para realizar un PAP. Sin embargo, la doctora le hizo la orden para una mamografía bilateral y en vez de hacerle ella misma el PAP, la derivó a un ginecólogo. Luego de que se fuera la paciente le pregunté a la doctora si siempre se derivan a las pacientes para hacer un PAP (me hubiera encantado presenciarlo durante la rotación). Ella contestó que no, que de hecho hay camillas para hacerlo en el otro consultorio y que ella lo hace con sus pacientes, pero como esta chica no era paciente de ella prefirió derivarla.
Mi pregunta es... ¿Qué tan fuerte debe ser la relación médico-paciente para realizar una intervención? ¿El que no fuera una paciente de ella es motivo suficiente como para no querer hacerle el PAP? El haber derivado a la chica, ¿le generó a la chica mayor beneficio o perjuicio? (Teniendo en cuenta de que ahora debe esperar otro turno más). En mi opinión la relación médico-paciente parece ser necesaria en algunos casos para que la paciente se sienta cómoda y confíe en el médico, pero luego de esta consulta creo que también es necesaria para que el médico mismo confíe en sí mismo a la hora de tratar al paciente.
Belu, mientras leía el relato de la última paciente no pude que evitar pensar cuantos años tenía y si la mamografia estaba bien indicada, quizás sería bueno saberlo! Por otro lado pienso que por ser un tema ginecológico y por el tipo de intervención (implica más exposición y quizás mayor incomodidad), la doctora prefirió no realizarlo. Imagino que si fuera una segunda consulta o la paciente quedará definitivamente en manos de la doctora reemplazante la situación hubiese sido diferente.
ResponderBorrarMe parece que estas contrastando dos situaciones totalmente opuestas, aunque la doctora pudo haber preguntado si prefería hacer el PAP en el momento, considero que no lo tuvo en cuenta dado los factores en contra que tenia para una respuesta positiva, no tanto por un favoritismo hacia "sus" pacientes. No se cuanto había pasado de su anterior PAP ni su resultado, pero dudo que una espera de como maximo un mes pueda incidir en gran medida. Por otro lado me gustaría saber lo que Mercedes dijo en el comentario anterior acerca de la mamografia dado que no creo que entre dentro del grupo de riesgo para búsqueda de cáncer de mama si la descripción es de una "chica" ya que su búsqueda esta recomendada a partir de los 50 años.
ResponderBorrarSaludos!
Respondo a Mercedes y Facundo:
BorrarNo sé cuántos años tenía exactamente pero en realidad estuve mal yo en referirme a ella como una "chica". Igualmente tendría entre 40 o 50, pero tenía antecedentes familiares de cáncer de mama, si no me equivoco su madre había tenido. ¿Alguien sabe cuánto tiempo antes se debe iniciar el rastreo teniendo un familiar de primer grado con la enfermedad? Si era su madre el caso del antecedente, no estaba especificado en la HC si lo había tenido antes o después de la menopausia... ¿No es este un dato importante para decidir si iniciar antes el rastreo o no?
Belu al leer tu descripción de la consulta que elegiste también me preguntaba que edad tendría la chica como lo hicieron Mer y Facu. Ahora que la aclaraste y que agregaste lo del antecedente familiar de cáncer de mama creo que estuvo bien la Dra en indicarle una mamografía.
BorrarSi no me equivoco el screening de cancer de mama con mamografía es un estudio diagnóstico tipo B a partir de los 50 años, y si cambia si el antecedente fliar fue en la menopausia o en edad fértil, porque en el segundo caso el screening debe realizarse antes de los 50.
En cuanto a lo del PAP puede ser que no lo haya realizado porque quiso conservar la comodidad de la paciente, ya que no la conocía y además estabas vos presente; yo lo veo como una doble exposición para la paciente innecesaria ya que podía esperar a que vuelva su Dra de vacaciones
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BorrarHola Belu, muy interesante tu experiencia! En cuanto a tu reflexión de la relación medico paciente, me parece que esta bueno que los pacientes tengan esa relación tan cercana con su medico. Después de todo, terminan recurriendo a ellos para determinadas cuestiones que no se animan a hablar con nadie mas. Y sin duda, considero que favorece la adhesión a los tratamientos y la posibilidad de aplicar mas fácilmente las ¨decisiones compartidas¨.
BorrarAl leer el caso que presentaste, no pude evitar preguntarme como todos los demás acerca de la edad de la paciente. Pero como vos explicaste mas abajo, los antecedentes pueden haber influido en la decisión de la medica de indicarle la mamografia. Tenia entendido de la clase que se iniciaba el rastreo 10 años antes del momento en que le fue diagnosticado a su familiar. Igualmente intentare investigar un poco mas.
Y por ultimo, acerca de tus preguntas finales: Creo que el que no haya realizado la intervención podría no ser tan perjudicial para la paciente en cuanto a que si bien seguro deba esperar para acceder a otro turno y realizarse el PAP, tal vez tenia controles previos (normales y menores a 3 años) que avalaban esta conducta por parte de la DRA. Si me pongo en lugar de paciente, creo que le preguntaría si no me la puede realizar ella así no debo consultar nuevamente. Pero todo depende de la paciente, inclusive puede haberle parecido oportuno que la derivara a un especialista.
Con respecto a que poblacion se considera de riesgo amntado para cancer de mama actualemte se considera que La edad es el factor de riesgo más importante para el cáncer de mama para la mayoría de las mujeres. Las mujeres sin mutaciones genéticas deletéreas conocidas (como BRCA1 o BRCA2) pueden tener otros factores de riesgo demográficos, físicos o históricos para el cáncer de mama, pero ninguno transmite un riesgo absoluto clínicamente mayor de cáncer. O sea que las pacientes con las mutaciones genéticas y las que han recibido irradiación en tórax son las que claramente tienen riesgo aumentado, las otras (aun con antecedentes familiares de cáncer de mama) se las controla como esta recomendado para los grupos con riesgo habitual)
BorrarInyecciones con dextrosa!
ResponderBorrarS: Paciente de sexo femenino de 70 años que asiste a la consulta para control de dolor lumbar crónico, ademas refiere nuevo dolor en tobillo izquierdo y edema en misma pierna.
O: Dolor a la palpación en tobillo izquierdo sobre ligamento peroneo-astragalino y edema una cruz en mismo tobillo que no se observa en tobillo derecho.
E: Se sospecha trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho dado el edema unilateral. Dolor lumbar cronico de origen inespecifico
P: Por sospecha de trombosis se pide ecodoppler de miembro inferior. Se procede a realización de neuroproloterapia por dolor lumbar.
La paciente descrita consulto en la cede central, no tiene como medica de cabecera a la medica de la consulta, solamente la trata por el dolor lumbar con inyecciones perineurales subcutaneas con dextrosa. El procedimiento fue algo nuevo para mi y tanto su mecanismo de accion como su modo de uso son ajenos a mi. Saben como funciona y cada cuanto es prudente su utilizacion? Ademas me pregunto si existirá alergia a la dextrosa.
Un saludo a todos!
Facu! No tenía idea lo que era por lo que estuve buscando un poco en el UpToDate y te cuento lo que encontré. La inyección con dextrosa y lidocaina es un tipo de Proloterapia (el más comun) que se usa para el alivio del dolor. Se aplica de manera intratendinosa o intraligamentosa con el objetivo de lograr una respuesta inflamatoria que teóricamente conducirá a un fortalecimiento de los mismos y a una disminución y alivio del dolor. Generalmente se acompañan de otras intervenciones como manipulación y ejercicio.
BorrarPor lo que encontré se hizo una revision que incluía cinco ensayos para evaluar la eficacia de la proloterapia frente a grupos control a los que se les aplicaba solución salina para el dolor lumbar crónico. En tres de ellos no hubo diferencia a corto o largo plazo en el alivio del dolor y en los otros dos se demostró un beneficio en favor de la proloterapia pero no fue fácil de interpretar ya que además los pacientes recibían otro tipo de intervenciones como las que mencioné antes.
En base a estos estudios, la Asociacion Americana del Dolor no recomienda la proloterapia como tratamiento para el dolor lumbar crónico.
Además, por la naturaleza irritante de las inyecciones, los pacientes pueden experimentar incrementos temporales en el dolor y rigidez post tratamiento. En 2-4% de los pacientes de dos ensayos, se observó dolor de cabeza post-inyección.
En mi opinión y luego de leer estos estudios, la inyección con dextrosa quizás sirve como una especie de placebo para el paciente pero no tiene eficacia científica comprobada.
No sé cómo pasarles el link de lo que encontré pero cualquier cosa me escriben y lo vemos!!
Intraligamentario*
BorrarHola Facu, según el caso que relatas me gustaría saber qué medicación toma la paciente. Concretamente, si no esta anticoagulada ya que por la edad, sexo y la TVP (además de otros posibles antecedentes y comorbilidades que no conocemos, como HTA) cumple con los criterios suficientes en la escala CHAD2DS2-VASC para el tratamiento. Por otro lado, también me gustaría saber si ella no toma por su cuenta ningún AINE por la lumbalgia, ya que si está anticoagulada aumentaría el riesgo de posibles hemorragias.
BorrarMe sorprende lo que encontró Mercedes acerca de las inyecciones de dextrosa. Si bien no leí la información por mi cuenta, según lo que contás Mer, estoy de acuerdo con tu opinión. Sin embargo escuché a varios compañeros que también vieron mientras rotaban que se aplican estas inyecciones y los médicos les explicaron entusiasmados su utilidad... ¿habrá alguna otra motivación además de la terapéutica para realizarlas? Me refiero, si no está demostrada su eficacia ¿no habrá alguna empresa que promocione este tratamiento?
BorrarQuizás sí cumplan un rol de placebo.
Hola! Yo encontré como Mer que las inyecciones de dextrosa se usan ante dolores crónicos. Se denomina proloterapia y genera una inflamación temporal que aumenta el flujo sanguíneo en la zona inyectada, atrayendo distintas células que terminarán reparando dichas estructuras. Y así se reparan ligamentos y tendones. Además agrega que la proloterapia sola no sirve sino que debe ir acompañada de manipulación espinal y ejercicios.
BorrarFelicitaciones por las dos paciente que has presentado Belu, la verdad que ambas dan para la reflexión
BorrarCon respecto a la primera: los médicos de familia acompañamos a nuestros pacientes a lo largo de la vida y en diferentes circunstancias. Uno de los temas más difíciles es administrar los tiempos en las consultas, algunas nos llevan mucho tiempo por dudas diagnosticas, otras por situaciones personales (como acompañar en crisis vitales de separación, duelo, embarazo...), tenemos algunas herramientas que nos da el manejo de la relación medico paciente que nos ayuda con esto. Alguno se anima a buscar algo de esto?
Por otro lado el tema de la indicación de mamografia entre los 40-50 años ha sido y es en algunos ámbitos, tema de profusas discusiones , les dejo un link (una de las opiniones) de la USPTSKF, quien se fija que recomendación dan y a quienes se consideran mujeres de riesgo aumentado?.
Por otro lado esta el tema del PAP en una paciente que saca el turno con un médico que no es el suyo, me llamo la atención, es raro, que que como dice Facundo no es una urgencia, habria que ver si la paciente tiene algún temor, o no esta adherida a su médico, o cuando de hizo el ultimo y cuando le correspondería el control, tambien tenemos que tener en cuenta que si bien es un procedimiento que hacemos los médicos de familia en general hay que tener armada la logística adecuadamente, a veces cada medico cita a las pacientes que les va a hacer el PAP un día en especial, cada uno tiene un estilo y lo consensúa con sus pacientes.
Viviana abordando el tema del cancer mamario y su rastreo en mujeres entre 40-50 años, encontre el PDF de la USPTSKF indica como un Grado C, lo que seria que se podria ofrecer este servicio (rastreo) a pacientes seleccionados, ademas de tener una moderada seguridad de que con el mismo se esta haciendo al menos un minimo bien. Si bien no encontre como tal "mujeres de riesgo aumentado", enontre que a las mujeres con antecedentes de cancer de mama en familiares de primer grado, se recomienda comenzar el rastreo con mamografia cinco a diez años antes de la edad en la que aparecio la enfermedad en el familiar.
BorrarHola! Les pido permiso para comentar en su blog. Quería contarles un poco más sobre la evidencia de proloterapia, teniendo en cuenta que es algo que van a escuchar con frecuencia en los consultorios de MF (incluso ver como le tocó a Facundo cuando rotó conmigo) y tal vez no escuchen en otras materias.
BorrarLa dextrosa es una sustancia MUY barata. No existe interés de la industria para este tratamiento.
Si bien hay estudios no contundentes en algunas áreas del cuerpo, existen muchas en las cuales hay evidencia de tipo A y B.
Les sugiero leer: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2831229/
Les copio algunos niveles de evidencia
Non-specific LBP: may be effective; conflicting results in several RCTs B
Sacroiliac Joint Dysfunction: may be effective in patients with documented failure of load transfer (disability) at the sacroiliac joint B
Coccygodynia: may be effective based on prospective case series B
Lateral epicondylosis: likely effective based on strong positive data in these small RCTs A
Achilles tendinopathy: may be effective based on high quality prospective case series B
Plantar fasciitis: may be effective, based on high- quality prospective case series B
Osteoarthritis: may be effective for knee and ? finger OA, based RCTs of moderately strong methodological quality B
Podemos concluir que el efecto de la proloterapia es superior al placebo. Y sin dudas, debe ser acompañado de un plan de rehabilitacion.
Saludos!
Hola! Aun no he visto ningun paciente que se haya realizado proloterapia, pero sin dudas fue una practica muy comentada por mis compañeros.
BorrarEncontre una revision sistematica en COCHRANE, que argumenta algo similar a lo descripto por Mer en relación al dolor lumbar crónico. En el mismo esta discutida su eficacia para este dolor especifico por la complejidad del mismo. Gracias a la informacion brindada por la Dra Tamara, pudimos entender que su aplicacion es muy utilizada y eficaz para otras zonas de dolor como las que menciono.
Ademas la revisión aclara que esta terapia SIEMPRE debe de acompañarse con otras terapias: ejercicios, manipulación espinal, para disminuir la discapacidad que genera el mismo.
Sinceramente interesante porque es algo de lo que NUNCA habia escuchado hablar.
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ResponderBorrarEl día jueves me tocó rotar por el consultorio. Mi experiencia con la Dra fue muy buena. Me gustó porque ella se tomo el tiempo de presentarme cada paciente antes de que ingrese y de hacerme una conclusión sobre el caso cuando se retiraban.
ResponderBorrarEntre otras pacientes, llego una mujer de 38 años cuya historia clínica relataba una depresión importante, la que la llevó a una internacion por intento de suicidio hacia 15 años. Además, estaba concurriendo a GRANTAHI con el objetivo de dejar de fumar. No había ningún otro antecedente personal ni familiar relevante (no había familiares con enfermedad vascular conocida).
Cuando entró al consultorio, me sorprendió su aspecto: esperaba una persona depresiva y resultó todo lo contrario. Comentó que había estado internada pero ese tema parecía estar muy superado para ella. Charlaron un poco de sus intenciones de dejar de fumar y que ya tenía establecido su día D (día en el cual no debería estar fumando más), pero además intentaba bajar de peso por lo que estaba por comenzar el gimnasio. Con motivo de esto, le solicitaba un apto físico a la Dra. Ella se lo hizo sin ningún problema. Cuando se retiró pregunte si no hacía falta pedir ningún estudio antes de hacer el certificado y ella me contestó que no y que investigara sobre el tema.
Saben algo de esto? Será que la ausencia de antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular es determinante en este tema? El ser fumadora no la perjudica en nada??
Lo envió en formato SOEP.
BorrarS: Paciente femenina de 38 años, tabaquista en tratamiento con GRANTAHI para abandonar el habito, consulta en búsqueda de acompañamiento para bajar de peso y para solicitar un apto físico. Antecedentes relevantes: internacion por motivos psiquiátricos e intento de suicidio a los 18 años que según relata, es un tema superado.
O: peso 73kg, altura 1,63m. IMC: 27,4
E: apto físico en paciente sano.
P: no se solicitan exámenes complementarios. Se cita dentro de un mes para controlar disminución de peso.
Mer, encontré un artículo en el cual se estudió la actitud de los médicos en Israel a la hora de tener que autorizar a un paciente a hacer actividad física. En Israel, desde 1994, la "ley del deporte" obliga a que todos los gimnasios exijan un apto médico para autorizar a las personas a hacer actividad física. Sin embargo, no especifica qué es lo que los médicos deberían chequear en el paciente para permitirles hacer ejercicio. De esta forma, el certificado médico fue motivo de debate en Israel y la ley fue modificada de tal forma que el permiso es concedido al aprobar un cuestionario, dejando a los exámenes complementarios para la gente "menos sana".
ResponderBorrarEl artículo no detalla a quiénes se considera sanos o menos sanos.
La conclusión del artículo, después de estudiar la actitud de los médicos con cuestionarios anónimos, es que hay una gran brecha en la transferencia de conocimiento ya que hay una gran variación entre lo que los médicos de atención primaria piden para dar el certificado. Además, encontraron que aquellos médicos que realizan actividad física son los que más piden pruebas para permitirle a sus pacientes ir al gimnnasio.
En mi opinión, antes que nada, se debería establecer qué es lo que el médico quiere "chequear" sobre la salud del paciente para el apto médico. Creo que por un lado es una buena instancia para rastrear enfermedades pero también creo que puede generar muchos gastos innecesarios, además de hallazgos de patologías que no hacen más que estigmatizar al paciente. Creo que el certificado debería ser otorgado después de haber realizado distintas (o hasta ninguna) pruebas según el tipo de paciente y el tipo de actividad física que pretenda realizar. Un ejemplo cercano es mi hermano, a quien le pidieron desde el gimnasio que se realice un ECG, un ecodoppler cardíaco y una ergometría. Ël pretendía hacer actividad física intensiva, sin embargo, el costo de los estudios es alto y no tiene antecedentes cardíacos. Además ha realizado siempre actividad física y nunca tuvo un inconveniente. Sin embargo el ECG mostró un bloqueo incompleto de rama derecha, que por más que vimos que es algo bastante común y poco grave, mi hermano quien no estudia medicina, leyó eso y todavía está preocupado porque es jóven pero "tiene un bloqueo".
Artículo: Dealing with ambiguity: Israeli physician's attitudes and practices regarding pre-exercise certificates: a questionnaire study. Autor: Hoffman RD et al, mayo 2016.
Hola Mer! Al leer tu publicación pensé lo mismo que vos. Como no le pidió nada?? jajaja Pero creo que, como vimos en la clase de control de salud de adulto sano, donde varios de los ejemplos fumaban, no se les pedía nada. Creo que deberíamos pensar bien el porque y para que se lo pediríamos (Sin dudas tendría que cambiar el CHIP que tengo desde 1º año y como paciente jajajaj). Igualmente me inquieta igual que a vos, que se lo firmen sin mas, pero no se cuantas alteraciones podríamos encontrar al hacerle un ECG o una Rx/Tc de tórax por su consumo de Cigarrillos. Pero debo admitir que sacando el hecho de que fuma y su antecedente ¨psiquiátrico¨ no parece tener ninguna enfermedad que le impida realizar la actividad. Lo que me parece genial es que la Dra haya influido en la paciente para que dejara de fumar!
ResponderBorrarMi pregunta es la siguiente: ¿´Sera que si no tenes ninguna patología de base, te pueden firmar el apto sin pedirte nada de nada? o ¿sera que porque la Dra la conocía se lo firmaba sin problema? Y mas aun, ¿ Si la hubiesen cambiado a otra medica, porque la de ella estaba de vacaciones, hubiese actuado de la misma manera?
Sigo sin saber cómo publicar un link pero acá les dejo algunos para que revisen y me ayúden a encontrar una respuesta!! Si alguien sabe cómo por favor agréguelo al costado en la parte que dice links de interés
ResponderBorrarhttp://www.fundacionmf.org.ar/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=4217
http://www.sac.org.ar/congreso/sac-2015-lo-destacado-del-viernes/
Que tema el de los certificados para que los pacientes hagan actividad física!!. Hay diferentes voces y opiniones al respecto, pero no hay un consenso general sobre que hacer. La revisión del primer link que pone Mercedes tiene datos de artículos relevantes y significativos, fijense que propuesta hay alli y lo charlamos el miercoles. Les parece? Los links que dejaste Mercedes ya están en la lista de links, si van a configuración, ponen editar en Links de interes y los guardan allí.
BorrarRecuerden contar los casos con el sistema de SOEP.
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BorrarS: paciente de 58 años femenina que concurre luego de una interconsulta con hematologia
ResponderBorrarO: tuvo PTI en 2012 la cual se solucionó después de realizar una esplenectomía. El año pasado se reactivó y tenía 50.000 plaquetas las cuales en el último mes bajaron a 30.000, por lo que la derivó a hematología.
E: recidiva de PTI previa
P: la hematóloga le propuso hacer un tratamiento con prednisona, pero la paciente lo rechazó porque no quería engordar.
La pregunta que le hizo a la doctora fue si había otra posibilidad de tratamiento.
La Dra le explicó que los GCC eran la mejor opción ya que matan los anticuerpos que destruyen las plaquetas pero la paciente seguía negada a realizarla.
Conocen otras opciones de tto en personas con PTI esplenectomizadas previamente?
Agus!! Estuve buscando y encontré varias cosas sobre el tratamiento que claramente está indicado en esta paciente (si bien no tiene clínica de sangrados, el recuento plaquetario de 30 mil es indicación de tratamiento).
BorrarDentro de las terapias de primera línea, los agentes más utilizados para el tratamiento inicial de PTI son glucocorticoides (como le indicaron) e inmunoglobulinas intravenosas (IVIG). Otra opción es anti-RhD intravenoso, que es un tipo de inmunoglobulina que resultaría efectiva en pacientes Rh+ que NO estén esplectomizadas (por lo que esta última NO SERÍA UNA OPCIÓN).
El articulo recomienda el uso de glucocorticoides por sobre la IVIG por las ventajas en la administración y el bajo costo de estos. Además menciona que son seguros y bien tolerados a corto plazo. Esto último no podríamos asegurarlo en tu paciente dado que por lo que contas el tratamiento sería bastante prolongado.
Por otro lado IVIG incrementa el recuento plaquetario mucho más rápido que los GCC, por lo que se prefiere en pacientes con sangrados activos, en pacientes que necesitan un procedimiento invasivo urgente o en pacientes que no toleren los efectos adversos de los GCC.
Dentro de las terapias de segunda línea se encuentran la esplenectomia, el rituximab, agonistas de los receptores de trombopoyetina o terapias inmunosupresoras, que son terapias apropiadas para pacientes que continúan con sangrados clínicamente significativos, recuento plaquetario menor a 10 mil y algunos pacientes con un recuento de entre 20 mil y 30 mil plaquetas luego de una terapia de primera línea.
A modo de conclusión opino que quizás la terapia con IVIG podria considerarse en esta paciente aunque no sé si estará disponible en Argentina. Otra opción podría ser una terapia inmunosupresora, pero al no tener sangrados activos no sé si es recomendable.
Esta información la obtuve del uptodate. El artículo se llama ITP in adults: initial treatment and prognosis.
Espero sirva!!!!
Besotesssss ������
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